弥漫内生型脑桥胶质瘤（DIPG）疗效评价（新）

1 新版疗效评价制定的背景

弥漫内生型脑桥胶质瘤（DIPG）是一种常发生于儿童的侵袭性脑干肿瘤，中位总生存期<1年。尽管目前对DIPG生物学行为的认识在不断完善，但DIPG的诊断仍然可以仅基于临床和影像学特征，而无需获取病理标本。

DIPG的影像学典型表现为位于脑桥内的均匀的异常信号，通常侵犯50%以上的脑桥，并伴有脑桥扩张。在T1序列上，DIPG通常为低信号或等信号，在T2序列上为高信号，在FLAIR序列表现为高信号，DIPG通常很少增强或不增强。

上述特征使既往以T1增强序列为主的疗效评价标准难以准确评估DIPG的治疗效果，因此RAPNO工作组在2020年制定了新的共识，以便对DIPG进行更准确的疗效评价。

2 既往儿童高级别胶质瘤疗效评价中的主要问题

☆ DIPG的诊断：如前所述，因DIPG的诊断往往依赖于影像学及临床而非病理学诊断，因此DIPG有可能被误诊。

☆ DIPG的组织学类型：尽管目前大量研究已证实有80%以上的DIPG存在H3K27改变（即可归类为弥漫中线胶质瘤），但目前尚无法从影像学上鉴别H3野生型与突变型之间的差异。

☆ 测量困难：DIPG是浸润性肿瘤，边界不清，因此肿瘤大小的测量很难具备一致性；另外，在患者接受了局部给药治疗后，原发病灶的体积变化也为疗效评价带来了挑战。

☆ 类固醇和抗血管生成药的使用会干扰疗效评价：类固醇与贝伐珠单抗的应用几乎贯穿DIPG患者的病程始终，而此类药物可以通过减轻水肿来改变肿瘤体积，这可能导致疗效评价不准确和高估疗效反应。

☆ 假性进展：假性进展最常发生在化疗后的前3个月内，这限制了在最初的时间段内对进展性疾病的评估，已知大约21%~44%的DIPG病例出现假性进展。因此排除假性进展的干扰也是DIPG疗效评价中的挑战之一。

3 临床试验中的基线成像标准

☆ 在整个试验期间，推荐使用相同的方法和场强（1.5T或3T）对同一患者进行成像。

☆ 基线MRI时间应在进入临床试验前的4周之内。如果放疗后MRI被指定为临床试验中的基线数据，则应在放疗完成后的4~6周内进行扫描。

☆ 在后续的随访中应每2周期进行一次MRI（假设一个周期≤6周），根据预期治疗效果出现时间的不同可以有所调整，但至少应每3个月进行一次MRI。

☆ 假性进展在DIPG中较常见，因此在难以判断是否病情进展时，应继续治疗直到4~8周后进行再次评估，若后续评估证实确为进展，则进展日期应记录在初次出现影像学改变的时间。

☆ 在理想情况下，推荐在注射造影剂后获取FLAIR成像。

4 RAPNO标准中的推荐序列

脑成像推荐序列

脊髓成像推荐序列

5 可测量病灶与非可测量病灶的定义

与RAPNO儿童高级别胶质瘤标准定义相同。

☆“可测量病灶”定义为至少1厘米或至少两倍层厚（在两垂直直径上，包括层间距）的肿瘤。应使用最大肿瘤直径及其最大垂直测量值在两个平面上进行标准测量。

☆ 如果存在多个可测量病灶，根据其大小和持续测量的可能性，最多可以选择三个最大的病灶作为靶病灶。并应使用靶病灶垂直直径的乘积之和来确定疗效评估。

☆ 所有其他病灶均视为非靶病灶。如果靶病灶变得“不可测量”，则应尝试继续测量，直到靶病灶消失。在这种情况下，只有当靶病灶扩大到再次满足可测量病灶的标准时，才允许确定疾病进展。

☆“不可测量的病灶”定义为太小而无法准确测量的肿瘤，即在至少一个垂直维度上小于1cm，或小于两倍层厚。软脑膜病灶通常是无法测量的，如果存在软脑膜病灶，可以二元方式（即存在或不存在）评估该病灶。

☆ 以坏死为主的病灶及囊性病变：如果肿瘤主体是以坏死成分为主的病灶，该病灶可以纳入疗效评价；然而，囊性病变应排除在靶病变评估之外，除非囊性成分与肿瘤实体部分关系紧密且无法从影像学上区分。

6 疗效评价标准

对上表的注释：

☆ 在RAPNO DIPG标准中，脑桥外病灶和脑桥内病灶在评价时应分别纳入，因为脑桥外进展可能并不反映脑桥内的疗效反应，或最终不反映脑桥局部治疗的疗效。

☆ 对于基线检查时没有脊髓转移的患者，只有在出现临床可疑体征或症状时，或者在头部MRI出现CR的情况下，才需要重复做脊髓成像，以确认影像学完全没有病灶。

☆ RAPNO工作组认为，符合PD标准的测量有可能反映治疗效果（如假性进展），首次出现时应认为不确定。如果4~8周后进行的后续成像确认疾病进展，则进展的时间点应追溯至评价为不确定的时间。

参考文献：

Cooney TM, et al. Response assessment in diffuse intrinsic pontine glioma: recommendations from the Response Assessment in Pediatric Neuro-Oncology (RAPNO) working group. Lancet Oncol, 2020;21:e330-36

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撰 稿：李寓安

审 校：张俊平