追回医保基金、解除协议！青岛曝光8起医保基金违法违规违约案例

记者 高雅洁

6月10日，青岛市医保局曝光8起医保基金违法违规违约典型案例。所曝光的案例存在药品账实及进销存不符、涉嫌伪造医疗文书、诊治与医疗文书记录不符、未经参保人同意擅自为参保人办理门诊统筹签约等问题。本次曝光的8起案例涉及11家医院、卫生服务中心及公司，医保部门追回了相应医保基金，与1家单位解除签订的定点医疗机构医疗服务协议，与4家单位解除签订的定点零售药店服务协议，另暂停了6家单位医保业务。

一、青岛同方药业连锁有限公司同方医院违约案

经查，青岛同方药业连锁有限公司同方医院存在药品进销存数量不符、住院患者在床率低于规定标准、部分医疗文书无医保医师签字、虚记费用、检查检验报告单相同或雷同、涉嫌伪造医疗文书、挂床住院等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门追回医保基金100.81万元，解除与该单位签订的定点医疗机构医疗服务协议，对相关医保医师给予考核扣分及暂停医保服务1年处理。

二、青岛坤如玛丽老年病医院违约案

经查，青岛坤如玛丽老年病医院存在住院患者在床率低于规定标准、违反医疗保险三个目录规定收费、药品账实及进销存不符等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》的规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门追回医保基金26.68万元，暂停该单位新增普通住院医保业务1个月，对相关医保医师给予考核扣分处理。

三、青岛同德成阳眼科医院违约案

经查，青岛同德成阳眼科医院存在诊治与医疗文书记录不符的问题。依据根据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》的约定，医保部门追回医保基金65.27万元，暂停新增眼科住院医疗保险业务12个月。

四、平度市白沙河街道办事处麻兰卫生院违约案

经查，平度市白沙河街道办事处麻兰卫生院存在未按医疗保险相关规定签署特需医疗服务知情同意书、医疗文书书写不及时、药品账实及进销存不符、打包检查、检查检验阳性率低、违反医疗保险三个目录规定收费等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门追回医保基金47.03万元，暂停该院外科新增医保住院业务1个月，对相关医保医师给予考核扣分处理。

五、青岛市南观城路社区卫生服务站违约案

经查，青岛市南观城路社区卫生服务站存在药品进销存不符、不执行医疗保险结算管理规定、未按规定及时书写医疗文书、医疗文书由非本医疗机构备案医保医师书写、无机构备案医师签名、违反用药管理规定超剂量用药等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门追回医保基金4.58万元，暂停该单位新增社区医保相关业务6个月,对相关医保医师给予考核扣分处理。

六、市北区兴隆路街道联创社区卫生服务中心违约案

经查，市北区兴隆路街道联创社区卫生服务中心存在未经参保人同意擅自为参保人办理门诊统筹签约、医疗文书无机构备案医师签名等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等规定及《青岛市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门追回医保基金9.39万元，暂停该单位新增社区医保相关业务12个月,对相关医保医师给予考核扣分处理。

七、李沧区虎山路街道社区卫生服务中心违约案

经查，李沧区虎山路街道社区卫生服务中心存在医嘱与实际情况不符、无医保备案医师签字、未按规定书写病历等问题。依据《中华人民共和国社会保险法》《青岛市社会医疗保险办法》《青岛市社会医疗保险服务医师管理办法》等规定及《青岛市社会医疗保险和生育保险住院定点医疗机构医疗服务协议》的约定，医保部门追回医保基金25.82万元，暂停该单位新增门诊慢特病医保相关业务6个月，对相关医保医师给予考核扣分处理。

八、青岛医保城药品连锁有限公司四家分公司违约案

经查，青岛医保城药品连锁有限公司龙首分公司存在出借刷卡终端、持卡人未在刷卡凭证上签字、使用医保个人账户金支付范围外商品等问题；青岛医保城药品连锁有限公司莱西泰光路店存在私自挪用刷卡终端、持卡人未在刷卡凭证上签字、医保个人账户金交易凭证与销货单据不相符等问题；青岛医保城药品连锁有限公司莱西抬头店存在私自挪用刷卡终端的问题；青岛医保城药品连锁有限公司齐民分公司存在使用医保个人账户金支付范围外商品、未按规定分区域摆放药品和商品等问题。依据《青岛市社会医疗保险定点零售药店服务协议》的约定，医保部门解除与以上四家单位签订的定点零售药店服务协议。