患“大脑血管动静脉畸形”做开颅手术，理赔被拒，法院这样判！

案件详情

2018年7月17日，原告的丈夫孙平（化名）在某保险公司为原告琳琳（化名）投保了一份重大疾病保险，基本保险金额为20万元，保险期限为终身。

2020年9月16日，原告琳琳因突发性意识丧失到中医医院就诊，因医疗条件有限，中医医院建议转上级医院就诊。

2020年10月25日，琳琳在附属医院神经外科就诊并住院，经检查后于2020年11月2日，在全麻下经导管动静脉畸形介入栓塞术，11月11日在全麻下行颅内巨大动静脉畸形栓塞后切除术，颅内压监护传感器置入术，用去医疗费162528.29元。

出院后，原告琳琳持相关理赔所需材料向被告保险公司申请理赔时，被告保险公司以不属于条款约定的保险责任为由拒绝赔付。

法院审理

保险公司认为

1. 原告琳琳投保的《重大疾病保险》保险条款中，已经明确约定了重大疾病的名称和理赔范围。被保险人本次出险疾病系“大脑血管动静脉畸形（右侧额顶叶），脑缺血灶”不属于案涉保险合同约定的重大疾病的保障范围之内，因此不属于重大疾病保险的理赔范围。

2. 被保险人患的大脑血管动静脉畸形（右侧额顶叶），该疾病系出生时就具有的先天性畸形。根据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），属于Q00-Q99先天性疾病。根据保险条款中2.4条责任免除条款的约定（8）条，遗传性疾病，先天性畸形，变形或染色体异常等属于责任免除范围。

法院判决

1. 根据双方保险合同中对重大疾病的定义，患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术均属重大疾病的范畴，其中包括开颅手术。而本案中原告所患疾病在医院接受了开颅手术，故应属双方保险合同约定的重大疾病，属于保险责任的范围。

2. 本案中被告保险公司辩解依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），原告所患疾病属于Q00-Q99先天性畸形。“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”作为责任免除条款，被告并未知投保人“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）进行确定，且被告保险公司亦不能证实其就“先天性畸形”的概念、内容已向投保人书面或者口头形式就此问题作出常人能够理解的解释说明，因此应认定被告保险公司未就“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”责任免除条款向原告尽到提示与明确说明的义务，该免责条款对原告不产生效力。故保险公司应按照保险合同约定支付原告琳琳重大疾病保险金20万元。

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