终末期肾病患者围术期液体如何管理？

需要透析的终末期肾病(end-stage kidney disease, ESKD)是一个日益严峻的全球性问题。透析依赖患者常因ESKD相关原因而需要手术，包括血管通路手术、甲状旁腺切除术或肾移植。患者可能也会因与其ESKD无关的原因而需要择期或急诊手术。

透析患者术中液体如何去管理，本期微学堂就简单探讨下这个问题。

首先在术前我们要对透析患者仔细评估。

肾脏替代疗法可为ESKD患者清除过多的血管内和血管外容量、清除代谢废物以及纠正酸碱平衡和电解质紊乱。

对于拟行择期手术的维持性血液透析患者，手术前日或当日的透析治疗通常照常进行。

血管内容量增加，尤其是有临床意义的肺水肿，可能也是术前透析的指征。

对于限期或急诊手术，医生应权衡轻度、中度或重度循环容量增加的风险与延迟手术的风险。

术前最佳容量状态一定程度上取决于对术中液体丢失的预估。

外科医生、麻醉医生和肾内科医生一起讨论患者情况可避免以下围术期事件：

■ 若未达到正常血容量或估计干体重，和/或患者术中接受了大量液体输注，则术后早期可能会发生血容量过多甚至是肺水肿，继而需要透析，还可能需要无创正压通气或控制性机械通气。

■ 若术前透析清除了过多液体，则麻醉诱导的体循环舒张引发术中低血压的风险会增加。这可能导致严重并发症，如动静脉通路部位血栓形成。术前透析的目标通常是达到适宜的估计目标体重，但这可能有别于门诊透析患者所用的目标体重。还会考虑其他因素，如术中液体入量或预计失血量。

ESKD合并慢性心衰的患者可能适合有创血流动力学检测，以便更准确评估和实现恰当血容量状态。

其次在术中正确选择液体尤为重要。

术中静脉补液的管理可能存在困难。血容量过多可能导致肺水肿，而低血容量可能会引起血流动力学不稳定。

除非发生大量液体转移和/或大量失血，我们在补液时会使用配微滴器的500mL输液袋，以免液体过剩。

晶体液透析患者的静脉补液选择因医疗中心而异，包括：平衡盐水、生理盐水(即0.9%盐水)，或是两者50-50混合液。

若ESKD患者禁食并接受不含葡萄糖的静脉液体，可能会发生高钾血症。虽然ESKD患者输液时可选择含有或不含5%葡萄糖的晶体液，但如患者存在高血糖或低钾血症，应避免使用含葡萄糖的溶液。在使用含葡萄糖溶液时应监测血糖水平。

相比平衡盐水，大量生理盐水输注可能导致高氯性代谢性酸中毒。而输注大量低渗性溶液(即钠浓度低于血浆的溶液)会引起低钠血症。

胶体液在美国，若急需大量扩容但不需要或无法输注浓缩红细胞时，医生通常会给予5%白蛋白，而其他国家的医生在此时可能会使用其他胶体液，如琥珀酰明胶。

血液应尽量避免围术期输血。但若患者存在持续手术出血或Hgb<7g/dL，临床上通常需要输注红细胞。输血后应核查血钾，因为无尿患者可能发生高钾血症。

术后的液体管理和透析需要咨询肾病医生。

术后应早期检测血清尿素、肌酐和电解质的水平。

透析最好应推迟至手术引起的液体转移和出血风险已消除后。

若患者接受血液透析，则应减少或不采用透析回路肝素化，以免术后出血。

对于某些血流动力学不稳定的患者，术后可使用连续性肾脏替代疗法来代替血液透析。

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