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肩关节是由4个关节组成的复杂关节，这些关节共同活动为其提供了很大的活动范围。在进化的过程中，高级灵长类动物的上肢不再作为承重的附肢，而肩关节的灵活性牺牲其部分稳定性。肩关节具有3个层面的自由度：矢状面上的屈和伸、冠状面上的内收和外展以及内旋和外旋。锁骨、肩胛骨、肱骨为肩关节提供了骨性的支架，它们组成3个活动关节：胸锁关节、喙锁关节和盂肱关节。肩胛胸关节是肩关节的第四个组成部分，它是指肩胛骨通过肌肉和滑囊与胸廓后上部的连接。三块骨骼在中轴骨骼上的运动和稳定性是通过19块肌肉来实现的。这些肌群被分为固有肌群（使肱骨向肩胛骨方向运动）和非固有肌群（使上肢带和肱骨向中轴骨方向运动)。

01

骨　学

作为一个大的扁骨，肩胛骨附着在胸廓的后上部并作为肌肉的附着点(图1)。肩胛骨整个表面几乎都被肌肉所覆盖。

图1 肩胛骨的内面观(A）和后面观(B)，表明它是几乎所有肩带肌的起点或止点

在这种保护下，除非是在严重直接的创伤下，肩胛骨很少发生骨折。大部分的肩胛骨骨折发生在缺乏保护的突出部位：肩峰、喙突、关节贲。肩胛骨与锁骨、肱骨、胸廓相关节。肩胛骨的肋面被肩胛下肌所覆盖，位于肩胛下窝的凹陷中。从后面观，肩胛骨的表面被肩胛冈分为冈上窝和冈下窝，分别包含冈上肌和冈下肌。肩胛骨的上缘是肩胛舌骨肌的附着点，这块肌肉正好位于肩胛切迹和肩胛上横韧带的内侧。肩胛骨的内侧缘为肩胛提肌的附着点。该内侧缘与肩胛冈垂直，与脊柱平行。大、小菱形肌附着于肩胛骨的内侧缘。肩胛骨的外侧缘从肩胛下角一直延伸到肩胛盂。肩胛骨外侧缘从下到上依次有下列肌肉附着：背阔肌、大圆肌、小圆肌和肱三头肌的长头。

肩胛骨的主要血供来源于起点位于肩胛骨上的肌肉的血供分支。初级营养动脉首先进入肩胛上窝的外侧或肩胛下窝。肩胛骨的血液循环主要位于干颁端，由肩胛下血管、肩胛上血管、旋肩胛血管以及肩峰血管提供血供。

在背侧很容易触摸到肩胛冈，向前向外突出形成肩峰。肩峰与锁骨构成关节，作为肩胛骨与中轴骨唯一的韧带连接。肩胛冈是斜方肌和三角肌的附着点。另外，肩胛冈向前向外延伸形成的肩峰，增加了三角肌的力臂。

悬垂肱骨头，在肩部撞击综合征中肩峰常受累。在矢状面上，肱骨头和肩峰之间有9~10mm(男性6.6~13.8mm；女性7.1~11.9mm)的间隙。这一间隙被称为冈上肌出口。肩峰部尚未骨化的区域,被称为肩峰骨，尸体标本中的出现率为1.4%~8.2%。这正是创伤患省中常有被错认为是肩峰骨折,而不被认为是撞击综合征的原因。

喙突位于肩胛骨的前外侧，关节盂内侧和肩胛上切迹下方向前的骨性突起。有喙锁韧带(可分为两束,锥形束和斜方形束）和喙肱韧带附着于喙突。喙突是喙肱肌和肱二头肌短头的起点。胸小肌的止点位于喙突内下缘。喙突基底部内侧为肩胛上切迹，内有肩胛上神经通过。

关节盂是肩胛骨向外突起的盘状结构，位于肩峰的下方和喙突的外侧。肱二头肌的长头起自盂上结节，该结节是关节盂前上方的一个小的骨性突起。关节盂表面覆盖以纤维软骨，与肱骨头形成关节。关节盂边缘的纤维软骨增厚形成关节唇。关节唇由纤维软骨组成，与覆盖在关节盂表面的透明软骨不同。关节盂的关节面与肩胛骨成6°的向后倾斜的角。

上方、内侧和下方的盂肱韧带为肩胛骨与肱骨的连接提供初级韧带附着，喙肱韧带则提供次级韧带附着。盂上结节是肱二头肌长头的起点，盂下结节是肱三头肌长头的起点。

02

锁　骨

锁骨在矢状面上为一直的骨骼，而在冠状面上则呈S形，将肩胛骨稳定在中轴骨上。它内侧1/3凸向前，外侧1/3凹向后(图2)。

图2 锁骨上、下面显示了肌肉的起点和止点以及韧带的附着点。

锁骨的前内侧曲面有臂丛神经和锁骨下动脉经过。锁骨在肩部起支撑作用，优化盂肱关节的活动范围。锁骨首先为肌肉提供附着点，并且将斜方肌产生的力量传导到肩胛骨，使其上提。肩胛骨上提可以保持盂肱关节与中轴骨骼分开，使肱盂关节的活动范围最大化。

锁骨是第一块骨化的骨骼，它是在妊娠第5周时通过膜内化骨发生骨化的。锁骨骨髓的形成和融合晚，锁骨近端的骨髋于18~20岁时出现，大约在25岁时融合。这个骨髓的存在使得在18~25岁的患者中，骨折和胸锁关节脱位的鉴别诊断比较困难。大约在20岁时，锁骨远端出现一个小的骨髓，并且很快与锁骨骨干融合。锁骨有两个微动关节连接：一个与胸骨，另一个与肩胛骨。胸锁关节是肩部与中轴骨骼连接的唯一关节。

锁骨下肌、胸锁乳突肌、斜方肌的止点以及胸大肌和三角肌的起点位于锁骨上(图2)。肋锁韧带使锁骨内侧1/3与第1肋骨相连，喙锁韧带连接于锁骨的中外1/3，剩余的中 1/3缺乏软组织支持，易于发生骨折。

03

肋　骨

肱骨的球形肱骨头与肩胛骨的关节盂构成关节(图3)。肱骨头的半径平均约为2.25cm。从肱骨头向肱骨内外课连线上看，肱骨头一般向后倾斜25°~35°。Edelson 证明肱骨头一般向后倾斜-8°~74°。关节面覆以纤维软骨,终止于肱骨的解剖颈。解剖颈的边缘有大结节、小结节、结节间沟及肱骨的内侧面。

图3 盂肱关节的冠状剖面显示半球形肱骨头与相对扁平的肩胛盂关节面构成关节。

解剖颈在关节镜下很容易显示，可显示为缺乏透明软骨的环形结构，宽可达 1cm，外缘为肱骨的透明韧带和肩袖止点。肱骨上位于结节的远端较细的部位称为外科颈。

结节间沟位于肱骨中线外1cm处。冈上肌、冈下肌和小圆肌的止点位于大结节。肩胛下肌的止点位于小结节。在结节间沟中有肱二头肌长头通过。结节间沟的顶为肱骨横韧带。结节间沟向远端延伸变浅，成为肱二头肌沟。肱二头肌沟的外缘为胸大肌的止点。背阔肌和大圆肌的止点位于肱二头肌沟的内侧缘和底部。肱骨头的主要血供来自旋肱前动脉，通过结节间沟或肱骨大、小结节之一进入肱骨头(图4)。在肱骨外侧缘的中部，三角肌止于三角肌粗隆。

图4 肱骨头的血供源于腋动脉(A)，血液通过旋肱前(B)、后(C)动脉的弓状动脉(D)以及通过肩袖止点(E)进入肱骨头。

04

关　节

肩关节主要由4个关节组成，都参与肩部的活动。盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节都是可动关节。关节表面覆盖软骨浸于滑液中，外有纤维囊包裹。这些关节的骨性结构稳定性差，因此主要依靠韧带组织，其次是周围的肌肉组织来支持和维持肩关节稳定。第4个肩部连接是肩胸关节。该关节是由肩胛骨附在肋骨上形成的，二者中间有疏松结缔组织垫，该关节大约完成肩部1/3的活动。

1. 胸锁关节

胸锁关节是唯一一个将肩部复合体与中轴骨直接连接起来的关节(图5)。锁骨近端和胸骨柄间有关节盘。胸锁前、后韧带是此关节的主要稳定结构,其中胸锁后韧带最强韧，防止锁骨内侧端向下脱位。这个关节的活动范围是上举30°~35°，前后35°，沿锁骨长轴旋转44°~50°。上举的运动发生在手臂抬起30°~90°时旋转运动则发生在上肢抬起70°~80°时。

图5 胸锁关节是一个动关节,它将肩部复合体与中轴骨连接起来。

2. 肩锁关节

肩锁韧带使肩胛骨与锁骨在肩锁关节部位相连(图6)。这是一个可动的关节，与胸锁关节一样有一个关节盘。当肩关节上举20°~40°时，肩锁关节有20°的运动。喙锁韧带位于喙肩韧带的内侧，使锁骨的远端与肩胛骨的喙突相连。喙锁韧带主要限制锁骨向后脱位以及锁骨在轴向上向后旋转。

图6 肩锁关节是一个动关节，它将锁骨与肩胛骨连接在一起。

3. 盂肱关节

盂肱关节是肱骨与肩胛骨相连的动关节。并且是一个多轴向活动的关节。肱骨头的关节面大约是肩胛盂关节面的4倍。肩关节的关节囊较薄,除了外展和外旋动作的限制外，它对肩关节活动的限制作用很小。关节囊有三个增厚部分形成盂肱韧带：上、中、下盂肱韧带(图7A)。盂肱韧带和喙肱韧带是仅有的连接肱骨和肩胛骨的韧带。肱二头肌的长头起自盂上结节，穿过关节囊。肩关节位于喙肩弓的下方，喙肩弓是指肩峰、喙肩韧带和喙突(图7B)。

图7A

盂肱关节的稳定性是由盂肱韧带.(静态稳定结构）和肩袖(动态稳定结构）提供的。

图7B

肱骨头位于肩峰、喙肩韧带和喙突形成的啄肩弓下方。

关节囊、肱二头肌长头、肩袖和喙肩弓限制肱骨头向上脱位。肩关节的下方没有类似的结构，因此肩关节容易向下方脱位。三角肌和肩峰下滑膜囊减少了喙肩弓和肩袖运动的摩擦力。盂肱关节本身有90°~120°的外展活动范围,肩胸关节则可大致有60°的活动范围。上肢完全垂直上举时,其余的活动必须源于对侧椎体的侧屈。

05

肌　肉

肩部肌肉可以按层(图8)描述，也可以按功能群（表1)描述。非固有肌是指能够使胸带和肱骨与中轴骨产生相对运动的肌肉，它们全都起自中轴骨骼，分为浅层和深层。浅层的非固有肌包括背阔肌、斜方肌、胸大肌。深层的非固有肌包括肩胛提肌,大、小菱形肌，前锯肌、胸小肌和锁骨下肌。肩部固有肌使肱骨与肩胛骨之间产生运动。

图8A

肩部肌肉的浅层及深层前面观。

图8B

肩部肌肉的浅层及深层背面观。

表1 肩部肌肉

肩关节的固有肌包括三角肌、喙肱肌、大圆肌和肩袖，后者包括肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌(图9)。除了斜方肌被副神经支配外，所有这些肌肉都被臂丛神经支配。

图9 前面观（A)，背面观(B)，显示肩袖的肌肉组成以及盂肱关节各组织结构之间的关系。

06

神经血管结构

肩部的神经血管解剖主要是讲解臂丛神经和肱骨近端附近的血管结构(图10)。

图10 肩部神经血管的解剖。

臂丛神经起自C5~T1神经前支(有28%~62%的人群C4也加入臂丛)，这些神经也是臂丛的神经根所在。椎前筋膜伴随神经根一同向前延伸从前斜角肌和中斜角肌之间穿过。当穿过腋窝时,该筋膜包裹腋动脉和臂丛，称为斜角肌间鞘，这里是斜角肌间阻滞麻醉的传导和阻滞部位。臂丛穿过前斜角肌和中斜角肌之间的间隙进入腋区。臂丛的束支水平经过锁骨的后方。神经根先合成上中下三个干，每个干又分为前后两股。前股支配上肢屈肌，后股支配上肢伸肌。后股合成后束，前股合成内侧束和外侧束。这些神经束最终分成臂丛的各个终末分支。后束延伸为腋神经和桡神经，外侧束成为肌皮神经[喙突下5~6cm（范围1.5~9cm)处进入喙肱肌]和正中神经，内侧束成为尺神经。

几个臂丛神经的分支由于其解剖部位和被周围组织固定的原因，在创伤和手术中易受损伤。其中最上方的是在Erb区内起于臂丛上干的肩胛上神经，它经胸锁乳突肌的后方，高于锁骨2~3cm，穿过肩胛上切迹，该神经位于肩胛横韧带下的切迹中。肌皮神经于喙突下5~6cm(范围1.5~9cm）处进入喙肱肌，在肩关节前方入路的手术中容易因为牵拉而受损。胶神经是后束的终末支，它伴随旋肱后动脉穿过肩胛下肌和大圆肌之间的四边孔。腋神经分为支配小圆肌的后支和位于肩峰下4~8cm支配三角肌的前支。

第11对脑神经（副神经)起自延髓，经枕骨大孔上升，于颈静脉孔穿出颅底，支配胸锁乳突肌，然后通过颈外侧区支配斜方肌。还有肋间臂神经，支配上臂的肘上内侧区域；锁骨上神经，起自C3、C4神经根，支配锁骨上的皮肤。

肩部的血液供应源自锁骨下动脉，于第1肋骨的外侧缘移行为腋动脉。锁骨下动脉共有5个分支：

• (1)椎动脉；

• (2)胸廓内动脉或称乳腺动脉；

• (3)甲状颈干,其颈横动脉营养斜方肌和菱形肌;

• (4)肋颈干；

• (5)肩胛背动脉。

肩胛上动脉起自甲状颈干，经过肩胛横韧带，营养冈上肌。肩胛背动脉起自锁骨下动脉的分支，营养菱形肌、背阔肌和斜方肌。

在胶区，胶动脉、腋静脉和臂丛神经包绕在腋鞘中。锁骨下动脉于第1肋骨外侧缘移行为腋动脉，于大圆肌的下缘移行为肱动脉。该动脉通过胸小肌的后面分为三个部分：

• 第1部分为肌肉上方的部分；

• 第2部分为肌肉后方的部分；

• 第3部分为肌肉下方的部分。

腋动脉有6个分支：

• 第1部分发出胸上动脉；

• 第2部分发出胸肩峰动脉和胸外侧动脉；

• 第3部分发出肩胛下动脉和旋肱前、后动脉。

• 胸肩峰动脉发出分支营养胸肌、三角肌、肩峰和锁骨。

• 肩胛下动脉于肩胛下肌的下缘起自腋动脉,发出旋肩胛动脉穿过三边孔，营养冈下窝，最后移行为胸背动脉。

• 旋肱后动脉下降至肩峰下4~5cm处与腋神经一道穿四边孔(图11)，营养2/3的三角肌及该部位大部分皮肤。最后的分支为旋肱前动脉，经过肩胛下肌肌腱的前方营养肱骨头。

图11 肩部背侧神经血管解剖。

本文整理自：《肩部骨折》

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