夏季跑步中暑的预防和处理

夏季跑步，最需要预防的问题就是中暑（heat illness）。

跑步造成的中暑，被称为劳累性中暑（exertional heat illness, 简称为EHI），是运动员死亡的第三大常见原因。

那么，跑者最关心的三个问题：

一是夏天什么条件下可以跑步不中暑？

二是我跑步会中暑吗，如何预防中暑？

三是中暑以后怎么办？

回答这三个问题之前，我们先来看看中暑是怎么回事。

按照英文字面意思，中暑就是热病，体温过高引起的疾病，最主要的特征就是高体温。中暑通常分为两种类型：与身体活动无关的经典型（也称为被动型），或在身体运动或活动期间发生的劳累型。

经典型中暑是因为炎热环境导致核心体温上升，这类中暑通常是因为暴露在炎热、潮湿的天气下，尤其当时间长了之后易发生。老年人和患有慢性病的人最常发生这类中暑，当然还偶有新闻报道粗心的家长把婴幼儿遗忘在车上导致婴幼儿中暑甚至死亡。

在炎热天气下进行剧烈的体力活动使核心体温上升，会导致劳累性中暑。经典型中暑和劳累型中暑的最大区别是后者在剧烈运动/工作时，人体产热可比休息时增加15-20倍，每5分钟可使身体核心温度升高1°C。所以EHI更为常见和危险。

EHI的基本类型

世界卫生组织（WHO）发布的国际疾病分类(International Classification of Diseases，简称为ICD)提供了一种EHI分类方法。ICD包含10种热失调类型。在运动员及其它需要在高温下剧烈活动的工作者(如军人、工人)中，ICD里的4种诊断(热痉挛、热晕厥、热衰竭、热射病)及热损伤是最常见的类型。其中，热射病是核心温度超过40度的情况，是最严重的一种EHI。

下面分别讨论一下这几种类型：

1、热痉挛（运动相关性肌肉痛性痉挛，EAMC）

俗话叫抽筋。运动员痛性痉挛与高强度运动或者耗尽体力有关。肌肉痛性痉挛常见于在高温环境下剧烈运动的运动员。运动医学研究人员通常将发生于运动时或运动后的痛性痉挛称为运动相关性肌肉痛性痉挛(exercise associated muscle cramping,简称为EAMC)。

2、热晕厥和运动性虚脱（EAC）

热晕厥一词不太恰当，因为高温并不会直接引起晕厥事件(即核心体温没有显著升高)。运动时出现的晕厥事件称为运动性虚脱(exercise associated collapse,简称为EAC)更合适。当运动员由于头晕目眩或晕厥而无法站立或行走时即为EAC。EAC通常在完成奔跑或训练后立即发生，常见于马拉松等耐力项目。虚脱的原因是完成运动后，静脉回心血量会突然下降。鉴于长时间劳累中常有的血管舒张程度，骨骼肌对血管施加的压力突然消失会导致静脉回心血量及姿势性肌张力急剧下降，从而造成运动员虚脱。

高温是EAC的间接诱发因素，因为机体要同时向正在运动的肌肉和外周循环供血，以协助调节体温。发生典型EAC时，运动员的核心温度正常或仅轻微升高，适当治疗可迅速缓解精神状态。这些特征有助于鉴别EAC与热射病。热晕厥最常在个体暴露于高温环境的头几日里发生，此时运动员尚未完全适应环境。这些热晕厥形式的症状和体征包括：头晕目眩、皮肤苍白和出汗以及心率减慢。核心温度在大多数情况下正常或仅轻微升高。

3、热衰竭

热衰竭的特点为剧烈体力运动和环境热应激导致患者不能充分维持心输出量。患者可能存在急性脱水，但不是诊断该病的必要条件。热衰竭的临床标准通常包括：明显难以继续运动，核心体温在虚脱时通常为38.3-40.0ºC，不存在明显的中枢神经系统(central nervous system, 简称为CNS)功能障碍，如抽搐、意识改变、持续性谵妄。

4、热损伤

热损伤是指同时存在过热和器官损害证据,但没有明显神经系统表现的劳累型中暑。缺乏神经系统表现可以鉴别该病与热射病。热损伤中常见受损的器官包括：肌肉、肾脏和肝脏；也常见代谢性酸中毒、横纹肌溶解、急性肾损伤和肝衰竭的临床及实验室表现。热损伤的主要诊断依据是剧烈活动期间发生虚脱的病史、核心温度高于40-40.5°C，以及缺乏神经系统表现。

5、热射病（EHS）

热射病（exertional heat stroke，简称为EHS）是最严重的劳累型中暑，又叫热射病，是一种多系统疾病，其特点为高体温相关的CNS功能障碍(脑病)及其他器官和组织损害(如急性肾损伤、肝损伤、横纹肌溶解)。诊断EHS的2个主要标准为：剧烈活动期间发生虚脱后立即测得的核心温度高于40°C，以及CNS功能障碍。CNS功能障碍可能表现为诸多不同的症状及体征，包括定向力障碍、头痛、非理性行为、易激惹、情绪不稳定、意识模糊、意识改变、昏迷或抽搐。大部分患者可出现心动过速及低血压。可能出现的症状及体征包括：过度通气、头晕、恶心、呕吐、腹泻、无力、大汗、脱水、口干、渴感、肌肉痛性痉挛、肌肉功能丧失及共济失调。EHS引起的并发症和死亡是缺血以及氧化应激的直接结果。

可能有严重劳累型中暑(包括热射病及热损伤)的运动员最常表现为虚脱，包括劳累性低钠血症、恶性高热及心搏骤停，这些疾病都应尽快识别并治疗，以免出现严重后果。劳累性低钠血症通常发生在耐力项目运动员中，他们的体温可能正常且出现认知功能改变，可能包括抽搐。这些运动员通常液体过剩，导致稀释性低钠血症。

身体是怎么调节体温的？

体温由下丘脑前部的视前核调节，它将核心温度准确地维持在(37±1)°C。人体只能耐受使体温稍高于正常范围的温度升高(4.5°C)而不出现系统性功能障碍。体温长时间过度升高会导致组织直接受到热损伤，因为细胞开始降解，蛋白质在42°C左右就会相继发生变性或者水解。在不能降低体温时可最终导致多器官功能衰竭和死亡。所以，体温计的测量上限就是42°C 。

因此，人体自身有很多降低体温的方法：

●蒸发即水从皮肤和呼吸道蒸发。这是机体最有效的多余热量散发机制，也是运动员在高温下锻炼时的主要散热方式。

●辐射是指散发热辐射电磁波。这种能量传递无需直接接触或空气流动。

●对流是指将热量传递给在身体表面流动的空气或液体。热传递需要温度低于体温的气体或液体。

●传导是直接将热量传递给温度更低的相邻物体。

热平衡的等式可以简化为：

S = MWork±(R+C)-E

其中S是热量差， 是产热，Work是执行的外部功，(R+C) 是辐射和对流（损失或增益）之和，E是蒸发热损失。高气温、太阳照射和绝对湿度加上低气流和厚衣服可以使R+C为正值，并大幅降低E，从而增加S和身体的核心温度。这里热传导量比较少，可忽略不计。

当热量获得和热量损失之间存在平衡时，身体热量储存将达到平稳状态。热量散失的生理反应包括通过下丘脑刺激的出汗和血管舒张反射。增加的皮肤血流量将热量从身体核心带到皮肤，空气和皮肤之间的温度差将决定干热的损失或增加。汗水从皮肤蒸发带走热量并降低皮肤温度。

在跑步时，人体会采取一些措施来散发骨骼肌产生的过多热量。这需要完好的心血管系统，利用血液将身体核心的热量转移到皮肤，即散热机制发挥作用的部位。体温较高时，流向皮肤的血流量可成倍增加。但当环境温度高于身体核心温度时，对流、传导和辐射不再有效，也就是散热只剩下蒸发一条途径。

但环境条件也会影响蒸发降温。汗液蒸发并将热量释放到环境中的前提条件是存在水蒸气压力差。在高湿度(相对湿度>75%)环境中，蒸发不能有效传递热量。因此，在湿热条件下，蒸发散热效果也不好。

这还没完，湿热天气下的散热能力会在剧烈运动时进一步降低，因为人体需要用有限的供血实现多种功能，包括满足骨骼肌活动的代谢需求以及将热量传递到皮肤表面来降温。多数个体在高温环境下进行高强度运动时会发生脱水，这会降低血浆容量，使问题变得更为复杂。研究表明，在高温环境下进行高强度运动时，只要脱水丢失1%的体重，核心体温就会同时升高0.22°C。换言之，在其它因素相同的情况下，在高温环境中剧烈运动的人因脱水而丢失1%的体重时，其体温会比体重丢失6%的选手低1°C。这相当于在训练项目结束时的体温差异约为39°C vs 40°C。不要小看这1° C，它是直接导致会否发生热射病的差别。

还有很多其它因素也会影响剧烈活动时的核心体温上升速度，包括身体素质、热适应程度、运动装备以及生理反应(如高心率)等。

在运动期间，骨骼肌运动产热增加会使体温升高，体温适度升高被视为优化生理功能的有利调节，这叫做代偿性热应激(compensated heat stress,简称为CHS)。发生CHS时，人体可以达到新的稳态核心温度，它与升高的代谢率及可利用的散热方式相适应。

跑步完成后，运动员的核心温度都会显著升高。当运动员的降温能力不足以维持稳定体温时，就会发生失代偿性热应激(uncompensated heat stress,简称为UCHS)。在发生UCHS时，持续活动会导致核心体温不断升高并增加重度中暑的风险。

判断外界中暑风险

外界环境导致的中暑风险，大家本能反应就是温度。是的，这是主要衡量标准。但是，湿度肯定不可忽略，太阳辐射的热量大家也深有体会。最怕中暑的，必然是军队，于是军方提出了一个公式，来评估外界环境：

WBGT=0.1xDBT+0.7xWBT+0.2xGT

WBGT是确定总体环境热负荷的常用工具。DBT即干球温度，代表环境空气温度；WBT即湿球温度，代表相对湿度；GT即球形温度计温度，代表辐射热。

从WBT的相对权重中可以看出，WBGT的计算方程反映出蒸发降温是热应激控制中的关键措施。WBGT与劳累型中暑密切相关，因此使用它来指导和调整运动的强度及持续时间、装备的选择、间歇的频率以及补水策略。跑者们可使用该指标来调整运动负荷(如运动-休息比、运动强度、装备、补水间歇等)。在极端环境下，WBGT可作为取消活动的参考基准。

下表是活动建议，这里分了两类人，不适应、不适合或高风险的人和适应、健康、低风险的个体。如果是间歇性活动，不适应的，30.1度就要停止运动，适应的，32.2度也要停止。如果是持续性的活动，比如马拉松比赛，越野赛，即使是适应的，那么27.8度以上就要取消了，中间没有休息的LSD，也可以类比考虑。在耐力运动比赛里，每发生一次严重的心脏不良事件，就有10起与中暑相关的严重事件。

WBGT (°C)

风险和允许的活动

间歇性活动

持续活动

不适应、不适合或高风险的人

适应、健康、低风险的个体

18.4 至 22.2

提高休息：工作比；监测液体摄入量

正常活动

热应激和其他热病的风险开始上升；应监控高风险个人或不参加比赛

22.3 至 25.5

提高休息：工作比；减少活动的总持续时间

监测液体摄入量

所有竞争对手的风险都增加了

25.6 至 27.7

减少活动的强度和总持续时间

监测液体摄入量

不适合、不适应环境的人的风险很高

27.8 至 30

将休息：工作比例提高到1：1；限制剧烈运动；仔细观察高危人群

谨慎计划激烈/长时间的活动。仔细观察高危人群

取消活动/比赛

30.1 至 32.2

取消或停止练习和比赛

限制剧烈运动和完全暴露在高温和潮湿环境中；注意热应激的早期迹象/症状

>32.2

取消锻炼

取消运动；所有运动员都存在热应激

我是不适应或者高风险的人吗？

有一些简单特点可以判断，比如体重指数（BMI）偏高，无汗症（气温高了也不出汗，很危险的问题），汗腺功能障碍（比如痱子，毛囊炎），有烧伤疤痕的大面积皮肤（有烧伤人员参加马拉松赛中暑的案例），跑步前脱水，喝酒，吃过药物等等。

下图是毛囊炎的样子:

不适应可以看运动时的心率，是不是比正常温度时心率高得多。还可以做耐热性测试，查看核心温度。

以色列国防军 (IDF) 使用耐热测试 (HTT) 来评估 EHS 事件后的士兵，并指导有关重返工作岗位的决策。做法是在气温40°C和40%相对湿度下待120分钟，同时穿着短裤和T恤，以5公里/小时和坡度2%的速度在跑步机上行走。休闲跑者的修改版是(RHTT)慢跑30分钟，速度9公里每小时（也是40 °C和40%的相对湿度）；还有一种室外版是10.5-12.9公里每小时，25°C，湿度60%，跑70分钟，直肠温度不超过39.5度。

当运动员在得过劳累性中暑 (EHS) 后，查看是否恢复时，耐热性测试也很有用。

如何适应高温高湿环境，提高耐热性？

热适应是指机体逐渐提高对热应激的应对能力和耐受性，是运动员能否耐受极端高温最重要的决定因素。因此，它对提高运动成绩及降低劳累型中暑的风险是至关重要的措施。

观察性研究发现，运动员在高温高湿环境下训练的第1周最有可能发生劳累型中暑，而适应过程至少需要1-2周。在回到条件更温和的环境后，热应激耐受能力的提高通常会在2-3周内消失。

热适应和湿适应过程中的主要生理改变包括：

●血浆容量扩充

●皮肤血流改善

●开始发汗的温度值降低

●出汗量增加

●汗液中的盐浓度降低

●标准训练时的皮肤和核心温度降低

与未适应的运动员相比，这些适应性改变可以提高运动期间的散热能力，并限制体温的增加。

下表是热适应的要求：

应连续10-14天逐步适应环境

环境

反映目标活动期间将遇到的环境

温暖或炎热（WBGT >26°C）

相对湿度反映将遇到的湿度

如果不存在必要的环境条件，请在一天中最热/最潮湿的时间添加衣服或锻炼身体

运动

持续时间：>60 分钟

类型：有氧

强度：中等强度（应该从年龄预测的最大心率的 60% 到 80% 进展）

频率：每天一次（可能进展为每天两次，与一天一次交替）

补水

尿比重：<1.020

尿液渗透压：<700

尿液颜色：<3（使用8色标）

安全

使用直肠或胃肠热敏电阻监测温度 (<40°C)

监测运动员中暑的体征和症状

监测心率以增加强度（>80% 年龄预测最大值）

避免以比赛速度进行间歇训练（可以在较凉爽的环境中单独进行）

计算出汗率：运动前裸体重（kg）-运动后裸体重（kg）+每运动时间（小时）摄入的液体（L）=出汗率（L/小时）

让运动员在运动前和运动中保持充足的水分（<2% 脱水）

训练强度应与体能水平相对应

发生中暑以后的对策

热痉挛的治疗包括补水、补充钠流失、拉伸和按摩受影响的肌肉。

热衰竭和热晕厥体温升高不像热射病那样极端，中枢神经系统不受影响。治疗包括将患者转移到凉爽的环境中，根据需要使用额外的降温方法、补液（通常使用口服液）。

《世界田联赛事医疗指南》给出了中暑（热射病）后的处理图表：

首先评估和稳定患者的气道、呼吸和循环。应迅速获得生命体征，包括直肠温度，并迅速开始适当的治疗。通常最好遵循“先降温，后运输”的指导方针。一旦冷却到合理的温度（例如，大约39°C），患者就会被迅速运送到最近的急诊室。

快速降温是最大程度降低劳累性中暑 (EHS) 的发病率和死亡率的最有效策略，应在出现后30分钟内尽快开始降温。

在场上为运动员降温的关键步骤包括：

●立即启动急救医疗系统；如果有合适的医务人员在现场，并且没有除热射病以外的医疗紧急情况，请尽可能先降温，然后再运送。

●移除所有设备和多余的衣服。不应延迟冷却以脱掉所有衣物；可以与冷却努力同时进行。

●如果要进行冰水浸泡，请将运动员浸入一桶冷水中（越冷越好）；水温应在（2-15°C）之间；冰水是理想的，但即使是温水也有帮助；保持适当的冷水温度；在冷却过程中剧烈搅拌水。

●如果冰水浸泡不可行或不可能，请迅速启动替代冷却方法。

●持续监测生命体征（直肠温度、心率、呼吸频率、血压）和精神状态，时刻维护患者安全。

●当直肠温度达到约（38.3-39°C）时停止冷却。

下表是对热射病（EHS）的一些误解：

误解

解释

运动员在发生劳累性中暑 (EHS) 时停止出汗

由于EHS发生在高温下的剧烈运动中，运动员在倒下时几乎总是大汗淋漓。

运动员必须严重脱水才能发展到EHS

虽然脱水可能使运动员易患运动性热病并加剧EHS，但这不是必要的先决条件。EHS可在运动开始后20分钟内发生，在严重的体液流失之前。

可以使用外部手段准确确定体温

目前没有任何可用的外部温度评估设备被证明对在高热和高热的高温下锻炼的运动员是准确的。外部温度装置，包括口腔、鼓室、颞部、额头贴纸和腋下装置，绝不应用于诊断EHS。在这些条件下，唯一实用且准确的设备是直肠热敏电阻。

严重热病患者的清醒精神状态意味着一切都很好

许多即将发生EHS的患者最初看起来很清醒，但后来发展为更严重的疾病。心理功能正常的初始阶段可能会误导临床医生并混淆或延迟诊断。清醒间隔通常与难以识别的轻微中枢神经系统 (CNS) 功能障碍同时发生。

颤抖延迟冷却

将正常体温的个体置于冷水浴中时，确实会发生颤抖。然而，这种情况很少发生在体温过高的个体中，即使在少数表现出颤抖反应的患者中也会发生快速降温。

劳累性中暑 (EHS) 的发作是不可预测的

EHS 的几个诱发因素包括：环境条件（高温和/或高湿度）、高强度运动、缺乏适应、身体素质差、防止热量散失的设备、大质量表面积比（例如肥胖）、睡眠不足、脱水和发烧。

冷水浸泡会使病人有溺水的危险

采取适当的预防措施，几乎没有溺水的风险。预防措施包括：随时监督患者，防止他们的头部掉入水中。

冷水浸泡不卫生

虽然由于呕吐或腹泻可能会出现不卫生的情况，但在提供挽救生命的干预措施时，不卫生的浴缸是可以接受的折衷方案。

可能会出现低温症状（浸泡后继续冷却）

如果运动员冷却时间过长，低温症状可能是一个问题。但是，如果使用适当的测量设备（即直肠热敏电阻或直肠温度计），则可以在治疗期间密切监测核心体温，以防止这种问题。

外周血管收缩 (PVC) 延迟冷却

虽然在冷水浸泡过程中可能会出现PVC，但与快速冷却身体的大量传导和对流热传递相比，它的影响很小。虽然最初PVC可能会略微增加EHS患者的核心体温，但随后体温会迅速下降。

冰水浸泡对患者来说不舒服

面对EHS等危及生命的疾病，患者和工作人员的身体舒适度是次要问题。在适当管理的冰水浸泡治疗期间，患者不会遭受重大伤害。

最初的冷却速度较慢，但随着患者接受治疗的时间越长，冷却速度就会增加。如果无法在现场浸泡（设备不可用），则应使用替代冷却方法。这些措施包括让运动员洗冷水澡，用软管中的冷水浇他们，或将他们移到阴凉的地方，并尽可能多地在身体表面涂抹冷的湿毛巾。对于最后一种方法，毛巾一旦不再凉爽就更换，否则每2-3分钟更换一次。如果有冰块但没有浴缸，可以将患者放在防水布或床单上，盖上大量冰块，然后将防水布或床单包裹在他们周围。一旦发生中等程度的融化，应立即补充冰。不应延迟冷脱掉所有衣服、制服或设备。应尽快启动冷却过程；可以在开始冷却时或在可行时脱掉衣服和设备。

如果在治疗热射病（EHS）时无法获得直肠温度，不要使用其它方法来确定体温（例如，口腔、耳道、鼓室、腋窝、颞叶、皮肤、前额贴纸），建议以下两种选择之一：

冷却直到病人开始发抖，或用冷水浸泡15-20分钟。这将使大多数患者的温度降低3-4°C。后一种方法假定冷水浸泡的典型冷却速率约为每分钟0.21°C，并且几乎所有患者在事件发生时都在41-43.5°C之间。在这种情况下，患者每五分钟降温1°C。这种方法不考虑治疗开始时异常热的患者或冷却速度慢于平均水平的患者。

热射病（EHS）导致多器官衰竭和死亡的风险取决于诊断速度和实施快速冷却的速度：

• 通过快速治疗，EHS引起的心血管损伤通常会在数小时内消退。

• 肝损伤的生物标志物（例如转氨酶浓度升高）可能会在24-48小时内保持升高，然后恢复到正常范围，这可能需要数周至数月，具体取决于事件的严重程度 。

• 肾损伤可能需要数周才能解决。

• 与横纹肌溶解症相关的肌肉损伤的生物标志物（肌酸激酶、肌红蛋白）可能会增加24-96小时，然后才会开始下降；恢复到正常浓度可能需要数周时间，具体取决于损伤的严重程度。

• 尽管大多数快速降温的 EHS 幸存者的认知功能迅速改善，但一些证据表明，严重的发作可导致永久性神经系统后遗症。

• 在没有对EHS进行早期有效干预的情况下，多器官衰竭可导致永久性残留损伤、需要器官移植或导致死亡。

劳累性中暑 (EHS)后何时能重返运动，与热损伤的恢复与核心温度高于临界水平（约40.5°C）的所持续的时间有关：患者的核心温度高于该水平的时间越长，严重发病率和死亡率的风险、恢复所需的时间就越长。一般来说，出院后，7天内不能运动，2-4周内不能剧烈运动。

我曾经提过一些夏季跑步建议，比如：跑步中降低配速，中途多休息几次，带冷冻饮料，不喝白水，衣服穿少一点，避免被太阳直晒等。

这里再补充一些建议：

• 赛前做热适应训练，一般需要7-14 天，每天应持续至少60分钟，要让核心和皮肤温度升高，并刺激出汗。

• 运动前补充水分，并在整个活动过程中保持充足的水分。

• 生病时避免在高温和/或潮湿的环境中运动。

• 如果您或队友出现严重的疲劳、头晕或其它相关症状，请立即停止锻炼并通知医务人员。

• 预冷，预冷策略包括内部方法（例如喝冰水）和外部方法（例如冷却背心）。参加间歇跑的运动员可以在这些休息期间实施降温方法。除了喝冰水，降温方法包括穿上冰背心或冰帽，将冰毛巾挂在脖子上或头上，或者将手臂或手浸入冰柜中。预冷和赛内降温方法因人而异，因此在比赛中使用这些策略之前，对这些策略进行测试和练习非常重要。

• 跑步类型：持续长时间的高强度跑步很危险，建议轻松跑和间歇跑，如果想跑LSD，请务必中间休息几次，进行预冷的降温方法，并且采用轻松跑配速。

最后，希望大家在夏练三伏的同时，也时刻注意身体健康！

——作者：吴建学，跑步教练，陪你跑CTO，全马PB 259

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