假亦真来真亦假，记2005年哈大线K127次列车7.31追尾冲突重大事故

参考资料：B站，黑暗驯兽师，2005年哈大线列车追尾事故

事故简介：2005年7月31日晚上19时52分，配属沈阳铁路局沈阳机务段的韶山9型0089号机车，牵引由西安开往长春的K127次旅客列车，运行至长大铁路新城子站至新台子站间，因一处铁路信号电缆盒被盗，造成某区段信号机非正常显示，K127次列车的机车乘务员涉违章作业，未及时采取停车措施，盲目解锁监控装置，致使列车与前行的33219次货物列车发生追尾冲突，造成K127次机车及机车后第一辆行李车、第二辆硬卧车颠覆，第三至第五辆硬卧车脱轨 。事故后机车报废。

K127次列车车牌

2005年7月31日19时42分左右，一列旅客列车正线通过新城子站（位于辽宁省沈阳市沈北新区的三等车站），正以每小时75公里的时速行驶在哈大线下行方向新城子至新台子区间段，该列车当时由配属于沈阳铁路局沈阳机务段的韶山9G型电力机车SS9-0089号车担当本务机车负责牵引（司机王某、副司机张某），列车编组车厢19辆，总重1049吨，执行由西安至长春的K127次旅客列车的运行任务。当列车于19时45分越过区间段的4333号信号机时，车上的人们不会想到，过不了几分钟，一场惨祸将降临到他们的头上。

SS9-0089号电力机车

SS9-0089号电力机车模型

我们将时间往回拨4小时15分钟，祸端就从这里开始：

当天15时30分，通过此处的T77次特快旅客列车发现该区间段的4333号信号机显示红灯，随即减速至每小时20公里并通过无线列调向刚通过的新城子站值班员核实情况，得到的答复时4333号信号机错误显示。随即T77次旅客列车继续行驶，而新城子站值班员则立即将信号机故障的情况通报给了沈阳铁路局调度员、沈阳电务段以及沈阳铁路公安处。不过，当沈阳电务段的信号工于15时50分到场检查后，却并没有发现问题出在哪里。

到16时30分，电务段领工员来到4333号信号机处查看，发现该信号机变压器箱门的锁具丢失，箱体内的三根电缆以及端子板不翼而飞；18时左右沈阳铁路公安处的民警赶到现场，经现场勘查认定为被人为撬盗所为，沈阳铁路公安处遂对此事立案侦查。

在公安处对现场勘查完毕后，电务段才开始维修信号机（此时距离T77次司机报告信号机故障已经过去了将近三个小时），然而因为领工员没有携带信号机的图纸，所以维修工作异常不顺，直到19时依然没有将信号机修好。

19时35分，33219次货物列车（本务机车型号不明）驶过新城子站，进入哈大线新城子至新台子区间段，然而不知道什么原因，当33219次通过新城子站时，新城子站值班员却未告诉他4333号信号机因为故障错误显示红灯的情况，所以33219次货列司机对前方的状况一无所知。

而此时在33219次货物列车身后3公里处行驶的正是K127次旅客列车，根据运行图，该列车被安排在新城子站2道正线通过。

新城子站值班员：“客车K127次，新城子站2道通过。”

K127次机班：“客车K127次新城子站2道通过，司机明白。”

19时42分，K127次旅客列车正线通过新城子站。然而，新城子站值班员也没有马上将4333号信号机故障的情况告知K127次旅客列车机班乘务组。直到一分钟后的19时43分，新城子站值班员才再度联系K127次旅客列车，车载语音记录器记录下了当时的对话：

新城子站值班员：“客车K127次，新城子至新台子间下行线限速100公里。”

K127次机班：“客车K127次新城子至新台子间下行线限速100公里，司机明白。”

新城子站值班员：“客车K127次司机，新城子至新台子间下行线4333号信号机故障了，按规定运行。”

K127次机班：“客车K127次司机明白。”

19时46分52秒，K127次旅客列车司机王某看到了一盏红色的信号灯，他就误认为这盏信号灯就是故障的4333号信号灯，所以他立即将运行监控装置进行第一次解锁，但实际上这是正常显示的4321号信号机（因为该信号机所在区间里有33219次货物列车，所以显示为区间被占用的红色）。6秒后，列车通过4321号信号机时，王某又对运行监控进行了两次解锁。

此时，已经运行至4333号信号机的33219次货物列车司机发现故障的4333号信号机显示了红灯，由于他没有接到新城子站值班员的通知，误以为该信号机显示的信号是正确的，于是立即减速，将行驶速度降至每小时19公里的慢速。

19时48分12秒，K127次旅客列车以75公里的时速接近4333号信号机，王某瞭望到了4333号信号机显示的红灯，但是他依然认为这是故障信号机，于是对运行监控进行了第四次解锁。至19时48分30秒时，又接连进行了第五次和第六次解锁。19时48分55秒，K127次旅客列车以每小时78公里的时速越过4333号信号机，而此处的最高限速是每小时70公里。不久，王某和张某就发现了前面慢吞吞行驶的33219次货物列车的列尾。大惊失色之下立即撂非常制动，但已为时过晚。

19时49分17秒时，K127次旅客列车以每小时75公里的时速一头撞上了以每小时19公里时速运行的33219次货物列车的列尾，两车发生了剧烈追尾碰撞，撞击地点位于哈大线下行K435+535处。撞击导致K127次旅客列车本务机车SS9-0089号和机后第一至第三位车厢脱轨并颠覆，第四和第五位车厢脱轨，其中第一和第二位车厢颠覆后侵入了上行线，导致哈大线双线全部中断运行。5人死亡、3人重伤，42人轻伤。

事故现场

事故现场

事故中受伤的乘客

事故救援现场

事故造成SS9-0089号机车大破（后报废），客车报废两辆、大破一辆、中破两辆；货车报废一辆、中破六辆，损坏线路60米，轨枕110根，中断哈大线上行线行车9小时57分钟，中断下行线行车16小时59分钟，构成一起旅客列车冲突重大事故。

被撞的SS9-0089号机车运行端

报废的SS9-0089号车车体

事故由铁道部派出事故调查委员会负责调查。

经查，K127次旅客列车本务机车司机王某在行车过程中违反《技规》第235条规定，先是两次解锁，以每小时75公里的时速越过前方闭塞分区因有车占用而显示红灯的4321号信号机，继而又连续四次解锁，破坏监控装置防冒功能，以每小时78公里的时速越过因故障显示红灯的4333号信号机。同时因瞭望不认真，到发现区间有车采取紧急制动措施时距前行列车仅11 m左右，导致停车不及，与33219次列车尾部相撞，造成列车追尾冲突重大事故。

经查，从4333号信号机出现故障至事故发生前，共有包括K127次列车在内的21趟列车通过该信号机，其中有13趟列车按规定在故障信号机前停车后继续运行，有1列车违章关闭监控装置，7列车违章解锁监控装置，严重违反《技规》第235条规定，未停车越过故障信号机，违章进入前方闭塞分区。其中2051次和2017次旅客列车通过故障信号机的速度分别达到每小时67公里和每小时76公里。

在此过程中，车站值班员放弃联控、互控职责，提示信号机故障时，严重不负责任，联控用语混乱，示意不明，有时呼叫“注意运行”，有时呼叫“按规定运行”，有时呼叫“按规定速度运行”，严重干扰和误导了机车乘务员并导致他们违章通过故障信号机的行为。

经查，当班列车调度员没有严格执行《技规》第165条和第252条规定，及时监控列车运行状态，发现和制止列车运行中的违章行为，对故障信号机前有的列车停，有的列车不停的情况，不及时掌握和处理，有的列车请求发布解除监控功能通过故障信号机时发令，有的又不发令。比如：当11103次货物列车的机车乘务员已向车站报告了要违章解锁通过故障信号机后，在不能解锁的情况下，新城子车站值班员违章向列车调度员请求下达关闭监控装置的命令，列车调度员也违章下达了关机命令，错误指示机车乘务员解除监控装置功能，违章通过故障信号机。

列车调度员

行车指挥人员严重失职和违章指挥，致使当时列车运行一片混乱，最终导致33219次货物列车因没有要到调度命令停车，K127次司机又违章解锁，越过故障信号机盲目运行，造成追尾冲突事故的发生。

经查，事发地段不久之前刚完成线路拨移改造工程。工程完工后，沈阳电务段未及时将信号变压器箱和电缆移设至新线防护网内，也没有对过渡设备采取有效的安全保护措施。使正在使用的电务设备与废弃的旧线混在一起，处于失控状态，导致信号变压器箱和电缆被盗造成信号机故障。

经查，电务段值班信号工技术素质不高，沈阳电务段对故障应急处理组织不力，致使4333号信号机故障延时过长，为事故埋下隐患。

因此，调查认为本次事故的主要原因是K127次旅客列车机车乘务员的违章操作；重要原因是行车指挥人员严重失职、违章指挥；重要诱因是电务段对信号设备维护不力，为事故埋下隐患。

故而，本次事故列沈阳铁路局沈阳机务段主要责任，沈阳车务段和沈阳铁路局调度所以及沈阳电务段负重要责任。影响以上单位当年的安全成绩。

另外，调查还发现沈阳铁路局还存在着诸多严重的安全隐患：

1、沈阳铁路局对管内安全隐患的处理不果断。

2004年7月，沈阳局为确保行车安全，在监控装置模式上，关闭了区间通过信号机显示红灯时允许机车乘务员无条件解锁的功能，但同年12月，因考虑到对运输的影响，在自闭区间因电务施工改按电话闭塞法时，又恢复了这一监控模式，客观上降低了监控装置的可靠性。事故调查中，发现多起机车乘务员擅自使用这一功能，违反《技规》第235条规定，在区间被占用或通过信号机故障显示红灯时违章解锁通过的严重问题。

2、沈阳铁路局只注重运输效率，放弃安全规章，行车指挥人员普遍存在违章指挥等严重失职行为。

7月31日4333号信号机故障后，11103次货物列车司机因为本务机车是配属于哈尔滨铁路局的机车导致监控装置无法解锁，经车站值班员向调度员请求调度命令以通过故障信号机，列车调度员违反《技规》第165条和第252条的规定，不仅没有及时制止这一违章行为，反而又违反《技规》第235条，下达了允许关机的命令，纵容机车乘务员违章关机通过故障信号机。导致11103次在前方区间已有2趟列车运行的情况下，关闭监控装置通过故障信号机向前方运行的危险局面。

3、沈阳铁路局规章制度管理混乱。

沈阳机务段制定的《监控装置乘务员使用手册》中监控装置使用说明中第10条标明，接到自动闭塞区间通过信号机故障的命令后，允许乘务员确认信号机编号正确的情况下，在该信号机前无条件解锁通过，恢复线路允许速度。此条说明严重违反规章规定，是导致沈阳机务段司机违反《技规》第235条违规解锁监控装置的主要原因。

经调查，这一说明是根据沈阳局机务处监控中心2004年提供的监控装置模式变更说明制定的，虽然此后沈阳局正式下发的电报中没有将这条内容纳入，但机务处监控中心没有及时通知机务段取消这条说明内容。沈阳机务段制定《监控装置乘务员使用手册》也没有上报机务处审批，特别是在接到铁道部(2005]130号电报后，该段只是对有关人员进行了传达，没有将本段制定的这一明显违反铁道部电报要求，特别是违反《技规》要求的内容及时进行修改废止。

4，沈阳铁路局大面积存在基本规章制度不落实的现象。

调查发现，调度员在下达调度命令时，经常性地违反《铁路运输调度规则》的规定，只给命令号，不给命令内容；或者口头发布命令，没有拟写调度命令，也没有做任何登记。沈阳机务段监控装置退勤检索分析人员，长期不严格填写分析记录，不登记分析监控装置解锁情况。这些情况都表明，专业管理部门没有发挥监督检查的作用，基层单位安全管理松弛，基本规章制度不落实的现象不能得到及时的督促改进。

5、沈阳铁路局电务部门信号设备维护管理不到位。

电务部门施工过渡方案不完善，施工结束后未及时将信号箱和电缆移设至新线防护网内，使正在使用的电务设备与废弃的旧线混在一起，处于失控状态。

电务部门的设备故障处理时间过长，事故处所的4333号信号机7月31日15时27分发生故障后直到事故发生也没有处理完毕。值班信号工应急故障处理素质不高，技术业务水平低，发生信号设备故障后，不知如何处理，延长了故障处理时间。

电务部门对信号机日常维护作业

经调查，沈阳机务段7月21日至31日的监控装置信息，10天内因设备故障造成机车乘务员在运行中解锁监控装置的就有53列之多，有的设备问题长期存在，造成趟趟列车经过时都需要解锁，致使列车运行处于非正常状态，直接危及行车安全。

作为本次事故的主要责任人，K127次旅客列车司机王某被开除路籍，交由铁路司法机关追究刑事责任；副司机张某被开除路籍、留路察看1年处分，察看期满后路龄重新计算。

作为本次事故的相关责任人，沈阳机务段沈阳北折返段北京队代理指导司机、代理指导长、沈阳铁路局机务处处长、主管副处长、沈阳车务段主管副段长、新城子站站长、沈阳铁路局调度所主管副主任、沈阳电务段新城子领工区领工员、沈阳电务段段长和党委书记被处行政记大过处分（有代理职务的撤销代理职务）。

沈阳机务段沈阳北折返段北京队政治指导长、沈阳北折返段段长、党总支书记、沈阳机务段段长、党委书记、教育科科长、总工程师，主管副段长、机务检测所监控主任、沈阳车务段新城子站值班员、沈阳铁路局调度所当班列车调度员被处以行政撤职处分。

沈阳铁路局沈阳车务段段长、党委书记、沈阳铁路局运输处处长、副处长、沈阳电务段主管副段长和沈阳电务处处长被处以行政记过处分。

另外，沈阳铁路局全体干部职工扣发当年的安全奖金。

最后。调查委员会给沈阳铁路局提出了如下整改要求：

1、要求沈阳铁路局立即在全局范围内深入开展一次安全教育，吸取本次事故的惨痛教训，教育广大干部职工牢固树立安全第一的认识。切实增强安全责任意识；切实增强遵章守纪、遵纪守法的自觉性和紧迫感；各级领导干部在发现影响运输安全的问题和隐患时必须以确保安全为前提，迅速果断加以处理和解决。

2、要求沈阳铁路局整顿纪律、严肃规章，真正将《技规》第235条的规定落实到每一个相关的行车指挥和作业岗位。凡是违反、违背《技规》第235条规定的相关制度和措施必须立即废止。根据铁道部124号电报和铁道部运输局219号电报要求，立即研究制定执行《技规》235条关于确认区间通过信号机红灯时前方闭塞分区是否空闲的具体方法，形成规范制度和操作程序，并组织所有相关岗位人员学习。在日常行车中必须做到准确把握、严格执行。

3、要求沈阳铁路局电务部门切实提高电务信号设备的维护质量，及时消除设备质量隐患。对长期存在和反复发生的设备故障和问题必须组织专门力量限期整治，同时要加强设备日常检查和整修，加强与机务监控信息共享制度的执行力度，提高设备维修质量，监视设备故障的发生率，大力减少设备故障对运输生产和安全的影响。