围术期常见心律失常，都有哪些需要处理？

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背 景 介 绍

当监护仪上的心电图开始发生变化，当麻醉医生的心率随着患者心率越升越高，一直僵持到某一个时刻，突然从麻醉机前的凳子上站起来，这个病人的心律失常要处理了。

围术期心律失常的发生是非常常见的，根据不同的分类方法可以分为多种类型，例如房性或室性、快速或过缓的心律失常。

显然并不是遇到的每一种心律失常都需要处理，但是我们必须知道什么时候需要进行处理，又该怎样处理？这里总结了几种临床『比较常见』的心律失常类型，希望在临床工作中能对大家有一点帮助。

窦性心动过速

『窦性心动过速』，一般指窦性心律超过100次/分，包括生理性窦速、病理性窦速和窦房结折返性心动过速。患者术前紧张焦虑、低血容量和浅麻醉是常见的原因，应『针对病因』积极治疗。

(1) 对于心肌缺血的患者，在排除低血容量的情况下，可应用ß受体阻滞剂，如艾司洛尔。

(2) 当有心力衰竭时，可选用洋地黄类药物，如地高辛。

(3) 对于病理性窦速，首选ß受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如维拉帕米和地尔硫䓬。

(4) 对于窦房结折返性心动过速患者，可先刺激迷走神经，应用腺苷、胺碘酮、ß受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或者地高辛等药物进行处理。

AVNRT/AVRT

房室结折返性心动过速（AVNRT）和房室折返性心动过速（AVRT），其『临床特点』为有规律、突发突止或持续性的心率增快，常伴有血流动力学的改变，是由于房室折返和房室结折返引起。

(1)迷走神经刺激，例如Valsalva、颈动脉窦压迫法、压眼球等。

(2)快速推注腺苷终止AVNRT和AVRT的成功率高达78%~96%。存在二度及以上的房室阻滞、病窦综合征或预激综合征的患者禁用腺苷，此外腺苷不能和地高辛或维拉帕米合用。

(3)钙通道阻滞剂，例如维拉帕米和地尔硫䓬；钾通道阻滞剂，例如静脉注射胺碘酮；ß受体阻滞剂如艾司洛尔。

(6)对于血流动力学不稳定的患者可选同步直流电复律，最好在电复律前静脉给与一些苯二氮䓬类药。

心 房 扑 动

心房扑动绝大多数为『折返性心律失常』，冲动在心房内形成环形折返。如果心房扑动导致了心力衰竭、休克、急性心肌梗死，则应立即同步直流电复律。如果病情稳定可选择药物复律，控制心室率。

(1)控制心室率，ß受体阻滞剂艾司洛尔或钙通道阻滞剂维拉帕米和地尔硫䓬。

(2)药物复律，对于新发房扑患者可应用第Ⅲ类抗心律失常药物伊布利特。严重器质性心脏病、QT延长和窦房结功能障碍患者禁用。1%~2%的患者用药后可出现尖端扭转型室性心动过速，用药后4~8小时需严密监测。

(3)其他药物，例如毛花苷丙、普罗帕酮或胺碘酮。

(4)当房扑持续发作超过48小时，血栓的发生率明显增加，应考虑抗凝治疗。

心 房 颤 动

『心房颤动』是临床最常见的心律失常之一。房颤的发生主要是心房组织结构或电活动异常进而产生的折返和局灶的激动异常。房颤发生时需要控制心室率和恢复窦律，必要时抗栓治疗。

(1)控制心室率，对于阵发性或持续性房颤静脉应用ß受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

(2)控制节律，可使用普罗帕酮、多非利特或胺碘酮。房颤患者出现心肌缺血、合并预激心室率增快或血流动力学紊乱时，尽快进行直流电复律。

(3)维持窦性心律。无论心脏结构是否正常，只要心功能稳定，NYHA心功能Ⅰ、Ⅱ级，阵发性或持续性房颤维持窦律首选决奈达龙或胺碘酮。出现心力衰竭时只能用胺碘酮。

(4)抗栓治疗。房颤后卒中的发生率高出窦性心律者5~6倍。

室 速 /室 颤

『室性心动过速』，同样的血流动力学不稳定者立即同步电复律，血流动力学稳定者可选药物复律。药物可选用维拉帕米、普罗帕酮、ß受体阻滞剂或利多卡因等。

『室颤』是最危险的心律失常，危及生命，尽早实施电除颤并进行心肺复苏。一次除颤失败可经静脉或气管给与肾上腺素，或静注胺碘酮或利多卡因，提高除颤成功率。

在除颤成功后，在无禁忌的情况下应给予ß受体阻滞剂，积极纠正电解质及酸碱平衡紊乱来预防室颤再次发作。

总 结

围术期常见心律失常的处理，首先要明确心律失常的类型及可能的诱发原因，然后决定如何治疗。

一般来说，经过观察，没有导致血流动力学紊乱，没有进一步演变，不会产生严重后果的心律失常不需要积极的治疗和处理。

对于需要处理的心律失常，主要治疗目的是防止其恶化、最终消除心律失常并维持血流动力学稳定。

当采用药物治疗，要考虑到抗心律失常药物的促心律失常作用，必须合理用药。

参考文献

[1].邓小明, 姚尚龙, 于布为. 现代麻醉学 第五版

[2].邓小明, 黄宇光, 李文志. 米勒麻醉学 第九版.

[3] 摩根麻醉学 第六版.

内容 | 锦丽

审核 | 鹏飞

编辑 | 锦丽

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