我为家人，家人为我！上海医保个人账户家庭共济政策十问十答

医保问题关系千家万户。近日，“上海启动组建医保家庭共济网”的消息引起读者广泛关注。那么，医保家庭共济是什么？为什么出台这个政策？具体怎么操作？……针对读者比较关心的十个问题，我们以问答形式作了一番梳理。

01

问：什么是个人账户家庭共济使用？

答：按照国家和本市的相关规定，“个人账户可以用于支付参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定范围内的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费”，也就是职工医保个人账户的历年结余资金，从职工本人使用，拓展到可以给配偶、父母及子女等家庭成员共济使用。

职工医保参保人的个人账户资金余额，可通过“随申办市民云”App、随申办微信小程序、随申办支付宝小程序自助查询“医保金”，手机界面会显示“当年账户余额”和“历年账户余额”。参保人亦可前往医保经办服务窗口查询。

02

问：实施个人账户家庭共济有什么重大意义？

答：社会保险的制度基础是互助共济。如果说医保统筹基金为每位患者报销门诊或住院医疗费用是“大共济”，实现了“我为人人，人人为我”的目标，那么个人账户资金家庭共济就是“小共济”，将构建“我为家人，家人为我”这一新的保障机制。个人账户结余资金在家庭成员间的共济使用，可以提高个人账户保障效率，减轻家庭现金支付的压力，增强家庭抵抗疾病风险的能力。很多市民用自己的个人账户资金为家人购买“沪惠保”，就是家庭共济这个“小共济”的一个具体实践。

03

问：家庭共济前后，个人账户使用有什么不同？

答：在每年7月1日一个医保年度起始时，计入医保个人账户的资金即当年账户资金；在次年6月30日年度末清算后，按规定结转至医保个人账户的资金，就是历年结余资金。

家庭共济前，医保个人账户历年结余资金可用于参保职工本人支付门急诊、住院（含急诊观察）、门诊大病、家庭病床等的个人自负医疗费用，以及在定点零售药店购买药品等，还可以用来为本人或配偶、父母及子女等家庭成员购买商业健康保险专属产品如“沪惠保”。

家庭共济使用后，个人账户的使用规则有“两变化”，一是使用对象从本人扩大至约定的家庭成员，无论职保人员或者城乡居民医保人员都可按规定使用，例如，城乡居民医保人员可以用自己的医保卡拉卡，使用家庭成员的个人账户资金在医保定点药店购药等；二是使用范围也有扩大，可用于城乡居民医保等参保缴费。

04

问：家庭共济后是不是指个人的社保卡（或医保卡）可以给家里人用？

答:不是的。家庭共济后，参保人仍要用自己的社保卡（或医保卡）看病就医，按规定享受本人的医保待遇。“两不变”：即持卡就医的规则不变，仍是持本人的社保卡（或医保卡）报销费用；本人的医保待遇与共济前保持不变，参加职工医保的仍享受职工医保本人相应待遇，参加城乡居民医保的仍享受城乡居民医保本人相应待遇。

05

问：通过什么渠道组建家庭共济网？

答：组建人可通过“随申办市民云”App、随申办微信小程序、或随申办支付宝小程序，搜索“医保个人账户家庭共济”，进入“医保个人账户家庭共济”服务，组建家庭共济网。

组建人和共济成员可随时通过“随申办市民云”App、随申办微信小程序、或随申办支付宝小程序，进行家庭共济网的维护与管理。进行维护与管理操作的次数和时间没有限制。

组建人可对家庭共济网进行维护，当成员信息发生变化，应及时修改成员信息；未及时维护或变更引起的家庭共济资金损失风险，由组建人承担。组建人可查看网内成员信息，选择或变更共济方式、撤销组网等操作。

共济成员可查看所在家庭共济网组建人与自己的信息，如不需要家庭共济的，也可选择主动退出当前所在的家庭共济网。系统不支持共济成员查看网内其他成员信息。

06

问：组建家庭共济网有什么要求？

答：家庭共济网的组建人，应当是本市职工医保参保人、历年账户资金有结余，且职工医保账户可正常使用。共济成员应当是组建人的配偶、父母、子女，组建人对家庭关系的真实性负责。同时，共济成员还应当是本市职工医保或者城乡居民医保参保人。参加本市市民社区医疗互助帮困计划的人员也可作为共济成员，按规定使用家庭共济资金。

家庭共济网组建后，组建人的全额个人账户历年结余资金作为家庭共济资金，由共济成员共同使用，用完为止。家庭共济资金用完后，家庭共济网延续。以共济成员身份加入家庭共济网的，只能是共济资金的使用人，不能成为出资人。只有组建人可以将本人的历年账户结余资金共济给共济成员使用。每位参保人员在同一时间段只能加入一个家庭共济网，如需变更家庭共济网，可以退出后再加入新的家庭共济网。

如老年人需组建家庭共济网，无法通过线上渠道办理的，可到就近的医保服务经办窗口，由服务窗口人员协助办理。

07

问：家庭共济资金有哪些使用方式？

答：家庭共济资金的使用方式包括共济支付与共济缴费。家庭共济网的组建人作为出资人，在组网成功后自主选择共济资金的使用方式，可以二者选一，也可以两者都选，选择确认后共济成员方可使用。

共济支付，是指家庭共济资金按共济成员医保结算先后顺序，用于支付自负医疗费用。共济成员在定点医药机构发生的自负医疗费用，如果是职保人员，须先用本人的个人账户历年结余资金支付，用完本人历年结余资金后，可按规定使用家庭共济资金支付；如果是城乡居民医保人员，因其本人无个人账户，可直接使用家庭共济资金支付。

共济缴费，是指共济成员使用家庭共济资金，缴纳本市城乡居民基本医疗保险费，以及购买本市商业健康保险专属产品。

家庭共济资金属于职工医保个人账户基金，共济支付发生的费用不纳入本市职工医保各项减负政策、居民大病保险、医疗救助等减负范围。

08

问：家庭共济资金的所有权归谁？是否纳入日常医保监管？

答：家庭共济资金归家庭共济网组建人所有，属于职工医保个人账户基金，结转、继承、转移、监管等按本市职工基本医疗保险有关规定执行。共济成员违反规定使用家庭共济资金的，应承担相应的法律责任。

09

问：定点零售药店可以使用共济资金吗？

答：可以。共济成员可以在定点零售药店使用共济资金购买药品等，还可以使用家庭共济资金购买新冠病毒抗原检测试剂和医用防护口罩。按照统一规则，在定点零售药店使用家庭共济资金支付的费用，不计入组建人和共济成员的职工医保门急诊自负段，或者城乡居民医保门急诊起付线。

10

问：具体时间如何安排？

答：考虑个人账户资金家庭共济使用需要家庭共济网组建后才能实现，将7月设为组网期，预留了1个月时间方便全市职工参保人员组建家庭共济网。特别提醒，8月以后仍可组网，但考虑方便共济成员就医时能够正常使用家庭共济资金支付费用、减少医疗机构窗口排队等待时间，请组建人预留足够的时间提前办理组网并选择共济方式。

有关个人账户家庭共济使用的具体问题，可以拨打医保咨询服务热线12393。

图解办理流程 市医保局供图

新民晚报记者 屠瑜