艰难梭菌感染诊治的国内外指南推荐总结

美国医院感染患病率调查显示，从2001年到2012年，每年艰难梭菌感染的发病率增加了43%。2011年的监测数据估计，美国每年有453，000例艰难梭菌感染，其中近14，000例死亡与该感染相关。

而2017年发表对于我国住院患者艰难梭菌感染（CDI）的荟萃分析结果也显示，我国医院的CDI处于一个较高的发病水平，住院腹泻患者的感染率近五分之一（19%，95%CI 16-22），高于欧美国家的报道。在儿科、肿瘤住院腹泻患者及ICU患者中，其发生率可能更高。

对于CDI的治疗，我们来看看各大指南怎么说。

2021年美国胃肠病学会（ACG）艰难梭菌感染的预防、诊断和治疗指南

CDI的预防

推荐1：不推荐使用益生菌来预防正在接受抗菌药物治疗的患者的CDI（条件性推荐，证据质量中等）。

推荐2：不推荐使用益生菌预防艰难梭菌复发（强烈推荐，证据质量极低）。

CDI的诊断

推荐3：艰难梭菌感染的诊断应包括使用高灵敏度和高特异性的检测方式，以帮助区分定植和活动性感染（条件性推荐，证据质量低）。

仅应检测具有提示活动性CDI症状的个体（24小时内出现≥3次不成形大便）。

CDI的治疗

• 非重度CDI

推荐4：对于初发的非重症艰难梭菌感染，建议口服万古霉素125mg q6h，用药10天（强烈推荐，证据质量低）。

推荐5：对于初发的非重症艰难梭菌感染，建议口服非达霉素(Fidaxomicin)200mg bid用药10天（强烈推荐，证据质量中等）。

推荐6：对于低风险的初治非重度艰难梭菌患者，可考虑口服甲硝唑500mg tid用药10天。（强烈推荐，证据质量中等）。

• 重度CDI

推荐7：对于初治的重症艰难梭菌感染，建议口服万古霉素125mg q6h，用药10天（强烈推荐，证据质量低）。

推荐8：对于重度CDI的初始治疗，建议口服非达霉素(Fidaxomicin)200mg bid用药10天（条件性推荐，证据质量极低）。

• 暴发性CDI

推荐9：暴发性艰难梭菌感染患者推荐在48-72小时内每6小时口服万古霉素500mg治疗，并充分液体复苏（强烈推荐，证据质量极低）。可考虑联合甲硝唑500mg q8h注射治疗（条件性推荐，证据质量极低）。

推荐10：对于肠梗阻患者，使用万古霉素灌肠（500mg q6h）可能获益（条件性推荐，证据质量极低）。

推荐11：对于抗菌药物治疗无效的重度或暴发性CDI患者，建议考虑进行粪菌移植治疗（FMT）（强烈推荐，证据质量低）。

• 复发性CDI

推荐12：对于非达霉素(Fidaxomicin)、万古霉素或甲硝唑初始治疗后首次复发的患者，建议采取逐渐减量/脉冲式给予万古霉素（强烈推荐，证据质量极低）。

推荐13：对于万古霉素或甲硝唑初始治疗后首次复发的患者，推荐使用非达霉素(Fidaxomicin)（条件性推荐，证据质量中等）。

• 预防CDI的复发

推荐14：推荐二次及以上复发的艰难梭菌感染患者接受FMT治疗，以防止进一步复发（强烈推荐，证据质量中等）。

推荐15：对于复发性艰难梭菌感染患者，建议在结肠镜（强推荐，证据质量中等）下或通过胶囊的摄入（强推荐，证据质量中等）进行FMT；若这两种方法均无法使用，则建议通过灌肠进行（条件性推荐，证据质量低）。

推荐16：患者若在首次FMT后8周内复发CDI，建议再次行FMT（条件性推荐，证据质量极低）。

推荐17：不适合接受FMT的复发性艰难梭菌感染患者，FMT后复发的患者，持续或频繁需要使用抗菌药物治疗的复发性艰难梭菌感染患者为了防止进一步复发，可给予下列患者万古霉素口服（条件性推荐，证据质量极低）。

推荐18：对于既往存在CDI病史复发风险较高的患者，在使用抗菌药物时，应考虑口服万古霉素预防复发（有条件推荐，证据质量较低）。

推荐19：对于复发风险较高的患者，可考虑使用贝佐单抗(Bezlotoxumab)预防CDI复发（条件性推荐，证据质量中等）。

推荐20：不建议在有适应证的情况下停止艰难梭菌感染患者使用抗分泌药（强烈推荐，证据质量极低）。

• 炎症性肠病合并CDI

推荐21：建议对有腹泻表现的急性发作的炎症性肠病患者进行艰难梭菌检测（强烈推荐，证据质量低）。

推荐22：炎症性肠病患者若合并艰难梭菌感染建议口服万古霉素125mg q6h至少14天（强烈推荐，证据质量极低）。

推荐23：炎症性肠病患者若合并复发性CDI，应考虑进行FMT（强烈推荐，证据质量极低）。

特殊人群用药：

1.在疾病发作的情况下，炎症性肠病患者抗艰难梭菌治疗期间不宜进行免疫抑制治疗，若抗艰难梭菌治疗后症状无明显改善，可考虑在疾病爆发或治疗升级时进行免疫抑制治疗；

2.推荐使用万古霉素治疗妊娠期和围产期CDI患者；

3.推荐使用万古霉素治疗患有CDI的哺乳期患者；

4.建议将万古霉素或非达霉素(Fidaxomicin)作为免疫功能低下患者CDI的一线治疗

2022年日本艰难梭菌诊疗指南

治疗方案与ACG指南基本相同

CDI感染高危因素：

1.高龄、抗菌药物使用是CDI的重要危险因素；

2.既往住院史、胃肠道手术史、慢性肾脏病、炎症性肠病等合并症、鼻饲管、使用质子泵抑制剂（PPI）、组胺H2受体等抑酸剂被认为是CDI的危险因素。

逐渐减量/脉冲式给予万古霉素的两种方案：

A．125mg每天4次，持续10-14天→125mg每天两次，持续1周→125mg每天一次，持续1周→125mg每2-3天一次，持续2-8周；

B．125mg每天4次，持续1周→125mg，每天3次，持续1周→125mg，每天两次，持续1周→125mg，每天一次，持续1周→125mg每2天一次，持续1周→125mg三天一次持续1周。

2017年中国艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识

除甲硝唑，万古霉素，非达霉素(Fidaxomicin)外，中国专家共识还提到以下两种药物：

• 利福昔明：常在治疗接近终点时给予，可减少多次复发的可能。

• 替加环素：虽然美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)已批准的适应症不包括用于CDI治疗，也缺乏随机对照研究证据，但有个案报道经过7～24d替加环素治疗，重症CDI患者获得了痊愈

备 注

1）贝佐单抗(Bezlotoxumab)：

美国FDA于2016年10月21日批准默沙东(Merck Sharp Dohme)公司的贝佐单抗(商品名：Zinplava)注射液上市，用于18岁或18岁以上接受抗菌药物治疗艰难梭菌感染(CDI)且有CDI复发高风险患者减少复发。贝佐单抗是一种实验性抗毒素，与临床上治疗艰难梭菌感染的抗菌药物联合用药。贝佐单抗不是一种抗菌药物，而是一种单克隆抗体，旨在中和艰难梭菌（C.difficile）的毒素B（toxin B），阻断毒素与细胞结合的能力，这种毒素可损伤肠壁、引发炎症，导致一种致命性的艰难梭菌（C.difficile）相关性腹泻。

2）非达霉素(Fidaxomicin)：

2011年5月27日获FDA批准上市，属于大环类抗菌药物的抗菌药物。非达霉素具有杀菌作用，并通过细菌RNA聚合酶抑制RNA合成。在与利福霉素不同的位点干扰RNA聚合酶。梭菌RNA聚合酶的抑制作用比大肠杆菌酶的抑制作用低20倍（1μM对20μM），部分解释了非达霉素活性的显着特异性。

参考文献（上下滑动查看）

[1] Kelly CR,Fischer M,Allegretti JR,et al.ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis and Treatment of Clostridioides difficile Infections[J].Am J Gastroenterol.2021 Jun 1;116(6):1124-1147.

[2] Kunishima H, Ohge H, et al. Japanese Clinical Practice Guidelines for Management of Clostridioides (Clostridium) difficile infection. J Infect Chemother. 2022 May 23:S1341-321X(21)00347-0. doi: 10.1016/j.jiac.2021.12.011.1

[3] 中华预防医学会医院感染控制分会.中国艰难梭菌医院感染预防与控制指南.中华医院感染学杂志.doi：10.11816/cn.ni.2018-183451.

[4] 中国医师协会检验医师分会感染性疾病检验医学专家委员会,中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识.协和医学杂志. DOI:10.3969/j.issn.1674-9081.2017.03.010.

来源：昆华药师

内容：马 玲

审核：张志清

编辑：侯 迪