数据微观｜人身保险合同纠纷的部分法律问题

自新冠疫情出现后，全国各地的疫情防控措施不断加强与完善，但因疫情起伏不定，许多人被隔离在家。在此情形下，部分保险公司推出了与“新冠”“隔离”有关的保险险种，吸引大量投保人。然而，在理赔的过程中，投保人却面临着居家隔离不赔偿、提供了街道的隔离证明不赔偿等问题，此事目前已受到相关地方消保委的高度关注。

近几年，我国人均消费水平逐渐提升，人们在财产及人身的权益保护上投入了更多精力与财力，保险消费呈现出大众化、年轻化的发展趋势。时下，全民保险意识已经觉醒，但投保人在签订保险合同时，仍会受专业知识、法律认知等差距的影响，通常在要求理赔时才发现签订的合同存在问题，从而与保险人产生纠纷。根据聚法案例平台公开数据显示，2017年至2021年间，保险纠纷案由中数量最多的为人身保险合同纠纷，我们就这些纠纷呈现的特点，以及当事人关注的部分法律问题进行了梳理。

如图所示，2017年至2021年人身保险合同纠纷的判决书共有47839份，数量较多，并且自2017年以来，该类纠纷的数量主要呈增长趋势，到2021年，纠纷数量有了显著下降。据悉，2021年10月，银保监会发布《关于进一步规范保险机构互联网人身保险业务有关事项的通知》,加强了对部分保险产品的监管力度以及合规要求，一定程度上遏制了相关纠纷的发生。

在人身保险合同纠纷中，当事人之间的争议焦点主要围绕“解除合同”“意外死亡”“重大疾病”等，说明当事人在理赔过程中面临较多的阻碍源自于对合同条款的具体解释。另外，从公开信息统计的判决结果看来，主要涉及下图所示的四种结果，其中，“撤销/改判”的纠纷数量较多，有19624件，说明人身保险合同纠纷易产生争议，且在法律适用上具有一定难度。

我们注意到，上述人身保险合同纠纷的管辖法院中涉及多个专门法院，其中“铁路运输法院”处理的纠纷数量最多，有883件，一定程度上说明铁路运输相较其他生产经营活动更为特殊，可能发生人身损害事件，同时在处理中应全面考虑事故发生的时间、地点、环境等各方面因素，因此对法律从业者的特定领域的专业性要求更高。

为进一步了解人身保险纠纷在审理过程中的关键所在，我们随机挑选了5份2021年二审判决结果为改判的相关纠纷，发现其主要争议围绕“合同条款”和“给付金额”展开，其中涉及的焦点如下：

01合同免责条款真的有效吗？

《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定：“订立保险合同应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”因此，保险合同订立时，应当兼顾保险人和投保人利益，合理分担双方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。

判断保险条款是否属于免责条款，应当全面分析条款的本意是“确定保险人的保险责任范围”还是“免除或减轻保险人的责任”，这点也体现在设定保险金给付标准上，投保人应当注意标准的设立是否避免了伤残程度不同、住院时间不同但能获得等额赔偿的情形，未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失。另外需要引起保险人注意的一点是，当条款规定的理赔范围涉及专业领域内容且背离了一般人的通常认知，实际为免除或者减轻了保险人的保险责任时，应视为免责条款，需要对投保人履行提示说明义务。

02线上投保时当事人的义务有变化吗？

在司法实践中可能会出现保险的签订为代理人在线上操作，询问事项的选项及答案均由代理人自行勾选，投保人仅在最后签字确认的情况。根据《保险法司法解释（二）》第三条第二款规定，保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。此时，投保人如果主张保险人并未尽到就保险事项逐一进行询问的义务，或许难以得到法院支持。

此处应当注意，《保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”由此可知，我国保险法确定的如实告知义务主体为投保人，而非被保险人。投保人乃缔结保险合同主体，保险人通过向投保人询问获取其决定是否承保及确定保险费率的重要信息。即使法律实践中，保险人除了向投保人询问情况外，也经常直接向被保险人询问，但该做法并不能否定投保人承担如实告知义务的法律主体地位。因此，当投保人的回答与被投保人客观情况不符时，保险人拒赔需要直接证据能够证明投保人对被保险人的真实情况知悉。

·《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

·《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：

保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

·《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条：

保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。

本文顾问:友邦人寿营销顾问 王丽娜