医院开“手术互评大会”，医生吵翻了……

一些医院开展“手术互评大会”，有的组织科室互相质控病历，其结果是科室之间发生激烈争吵，有的甚至差点打起来。

作者｜徐毓才

来源｜看医界（ID：vistamed）

最近，网上有一则消息，说，一些医院开展“手术互评大会”，有的组织科室互相质控病历，其结果是科室之间发生激烈争吵，有的甚至差点打起来。网友们对此也很关注，发表了不少“神评论”。今天笔者就和大家聊聊，科室互相质控病历到底行不行？

（图片来源：丁香园）

病历很重要

大家都知道，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，通常包括门（急）诊病历和住院病历。

对于临床，病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。

对于质量管理，病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡量和评价医疗水平的重要资料，同时也是进行临床科研和临床医学教育的重要资料，在职称晋升中，提供能够代表医生水平的病历交由评审专家评价可以作为晋职考评的依据。

对于患者，病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。

当发生医疗纠纷后，病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。病历可以证明医疗服务行为有无过错，能够证明没有过错就无须为医疗损害后果承担责任，反之，即使没有过错但病历不能证明或病历书写有瑕疵恰恰可以证明医疗行为有过错而且难以撇清与损害后果的关系，医方就必须承担对己不利的后果。

与此同时，病历也是医疗保险向医疗机构付费的凭据。通常由于病历记录有问题，很有可能被认为是恶意骗保。

因此，病历书写质量与规范管理，对于医疗机构和医务人员非常重要，马虎不得。

科室互相质控病历可能出现两类情况

正是由于病历很重要，很多能够认识到其重要性的医疗机构就想着法儿抓紧抓好病历质量。但苦于病历质量控制专业性较强，常常一个内科副主任医师也无法做好一份外科病历的质控，同样，一个外科医生也无法完整准确去评价一份内科病历的优劣，因此，即使成立了病案室，抽调了专业技术人员，也难以把好一所综合医院各科病历的质量关。基于此，有的医院就尝试开展科室之间互相对病历质量进行评价。但在实际开展过程中，极有可能出现两类情况：

一是找茬型，即对待其它科室病历严格按标准来，千方百计找出其中的问题，或许就是为了报复，亦或是因为医院制定的互相质控政策有质量要求或要排位次等，所以互相质控时就会出现为了压低别人抬高自己，这样就出现“场面相当难看，几乎要打起来的程度”。

二是你好我好大家好型。由于制度执行一段时间后，大家也是同病相怜，于是自觉形成了某种默契，要么发现一些小问题赶快打电话叫当事人或者当事科室派人下来改，要么你不伤害我，我不伤害你，得过且过。最终导致互相质控变为一种形式。

病历质控国家有规定

实际上，关于病历质量管理，国家有规定。2016年国家卫生和计划生育委员会10号令印发了《医疗质量管理办法》并决定自2016年11月1日起施行。

《医疗质量管理办法》规定，医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院应当设立医疗质量管理委员会，委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。医疗质量管理委员会的责任之一就是组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，并定期发布本机构质量管理信息。

同时《医疗质量管理办法》要求二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作，其职责之一就是组织开展科室医疗质量管理与控制工作，当然包括病历质量。

对于病历质量管理，《医疗质量管理办法》要求医疗机构应当加强，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

除了通用的《医疗质量管理办法》外，对于病历书写和病历管理，国家也有专门规定。

病历质量需要把好书写关、出科关、上架关、复印关四关

病历书写是病历质量的基础，也是第一关。2010年原卫生部就印发了《病历书写基本规范》对医疗机构病历书写做出来明确具体详实的规定。凡是不按照这一规定客观、真实、准确、及时、完整、规范完成病历书写的，都将被依法判定为“违规”，极有可能为此承担相应责任。

病人出院后，经治医师应该及时完成病历，并经科室病案质控员进行质量控制，合格后分别由上级医师、科室主任、护士长签字，这就是出科关，这一关实际上是病历质量最实质最重要的质量把关。

出科后，病历就将按照医院规定程序时间移交给病案室，病案室工作人员还要对病案进行质控，病案管理员的病案质控重点做两项工作，一是重点查单项否决项目，有任何一项不符合要求病历不能上架，二是对病案进行评分，一般得分在90分以上为甲级病历，70分以下为丙级病历，甲级病历率必须确保在90%以上。

最后还有一关，即复印关，很多医院不重视，实际上很多医疗纠纷就是在这一关没有把住，出了问题。比如，患者或其家属对医疗服务不满意有意见，复印病历后发现有一些明显措施，比如重要资料没签字，看起来可能并不会导致患者“损害”，但通常会造成无法挽回的后果；有的本来就已经发生了医疗纠纷，病人复印过了病历，我们的医务人员感觉病历某个地方不妥，从病案室借走病历，随意修改，最后到了医疗损害鉴定现场，我们提供的看似“完满”的病历却被患方认为是“涂改”了病历，通常会导致鉴定不能实施，医院就只有承担不利后果。

具体，如何把好复印关？请按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规定办理。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）

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