病历未及时签字，可以免予行政处罚？二审法院判决：不可以（请看详情）

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医 界 透 视

健康梦很甜 我带你逐梦

2022年3月10日，河南某省级医院神经外科的宋主任，终于等到了期盼已久的胜诉判决书，法院认为宋主任未按《病历书写基本规范》的要求，在患者手术知情同意书以及术后的《手术记录》中签字的行为，情节并不严重，并且已经改正，不应该予以行政处罚，判处被告方郑州市卫生健康委败诉。

收到胜诉判决的宋主任难掩激动的心情，几天后便将胜诉的消息连同判决书，一起发给了《医师报》记者，随后一篇《被郑州市卫健委罚款15000元，他却告赢了卫健委，但事情并没有结束》的文章，由《医师报》刊发，并迅速被各大媒体转载……

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一边倒的评论：太较真了吧

从网友留言可以看出，医生群体几乎一边倒的支持判决结果和宋主任的行为，认为病历不完整，部分医疗文书没有医生签名，就动辄罚款数万元，对医生要求过于严格，甚至是故意找茬。

也有网友留言，大医院一般的手术记录和上级查房记录，很少是主刀医生或者主任写，漏签字是经常的事，因为病历没签名这种临床上“洒洒水”的事情，就下几万元的罚单，未免太较真。

为什么因为一份病历发展到后来几乎失控的地步？故事还要从一年多前的一起投诉举报讲起……

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情绪激动的投诉者：怀疑病历伪造或篡改

2021年3月的一天，郑州市卫生监督局投诉举报接待室，来了一名情绪激动的投诉者，现年五十多岁的李女士同其委托的律师，递交了一份举报材料，反映河南某省级医院神经外科主任宋某，为其父亲脑部实施治疗帕金森病的手术前后根本没有接触过患者，但在病历中多处出现宋主任的签名，怀疑病历伪造或经过篡改，同时个别医疗文书如《手术记录》《病程记录》中没有医生签名，病历书写违规，不能反映出为其治疗的医生是何人，是否具有相应的行医资质。

卫生监督员平时办理这类涉及医疗质量安全和医疗技术管理的案件都比较谨慎，一方面医疗行为本身技术含量较高，在这类因医疗纠纷引发的投诉举报案件办理过程中，执法人员只能单纯从法律、法规相关规定的角度，对医院和医生行为的合法性进行评判；

另一方面因为医院、卫健委、卫生监督执法部门本身属于一个系统，医疗事故鉴定和司法鉴定本身又和卫生系统有着千丝万缕的联系，因此患方对这些部门都有着很强的不信任，如果查处结果没有达到患方预期，很容易造成投诉人强烈不满，甚至发展成信访事件或者舆情事件。

经过数月的取证调查和案件办理，执法部门最终因证据不足，没有认定宋主任伪造、篡改病历，而是认为其病历中缺少医生签名，未在规定时间内将《手术记录》等文书填写完整，属于行政违法行为，并给予15000元的罚款。

兢兢业业一辈子，为患者手术解除病痛，却反被患者投诉的宋主任，更是无法接受这张罚单，于是就有了开头的一幕。

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从一审到二审：放宽处罚尺度，不利于树立依法执业风气

但是一审判决书并没有解决所有的问题，反而让行政执法部门更加困惑，在医疗纠纷发生时，病历是患者能够拿到的最主要也可能是唯一证据，真实、及时、完整是对病历书写的最基本要求，而病历中医生告知内容、医生签名和各种诊疗时间，又是医疗纠纷中的焦点问题。

这类举报投诉相当普遍，对于此类案件今后卫生行政部门是否还能处罚？如果不罚，处理这类举报投诉将变得两难，于是郑州市卫健委将此案上诉至郑州市中院。

二审法院判决无疑给此案最终定论，正如判决书中所写：

一、撤销河南省郑州市金水区人民法院（2021）豫0105行初333号行政判决；

二、驳回宋某的一审诉讼请求……

《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款规定，医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料，原审法院依据《中华人民共和国行政处罚法》判决对宋某免予行政处罚，不利于引导医务人员严格遵守医疗活动准则和医疗行为规范。

医疗活动关系人民群众的生命和健康，医患之间应当保持充分的理解和信任，而良性的医患关系基础之一就是医师严格遵守医疗活动的各项制度和操作规范。严格落实和遵守医疗活动规范，既是对病患的生命健康负责，也是对医师自身权益的保护。

医疗卫生行业属于特殊行业，国家对该行业的规范和职业行为准则作出了严格的规定。比如《医疗纠纷预防和处理条例》第三条第一款规定，国家建立医疗质量安全管理体系，深化医药卫生体制改革，规范诊疗活动，改善医疗服务，提高医疗质量，预防、减少医疗纠纷；第九条规定，医疗机构及医务人员在诊疗活动中应当以患者为中心，加强人文关怀，严格遵守医疗卫生法律、法规、规章和诊疗相关规范、常规，恪守职业道德，如果针对不按照规定填写病历的行为放宽处罚尺度，突破国家法律法规规定的处罚幅度，既不利于树立医师严格遵循职业规范的执业风气，也容易引发医疗纠纷，最终影响社会稳定。

【监督君有话说】

目前我国医患双方互不信任的问题较为突出，这无论对于医生、患者还是整个社会，都是有害无利的。为何会造成今天这样的局面，医生、患者、监管部门等各方都应反思。公开透明的诊疗环境，给予患者更多的知情权，保护医生的执业安全和合法权益，依法行政和对诊疗行为公正评判，才能逐步将失控的医患关系拉回正轨。

主编丨宋波 统筹｜张玉良 责编丨赵丽

法务丨金鑫 审校丨林霞 高启航 美编丨赵丽

说明： 本文来源于卫生监督观察公众号，原文标题： “医生不服对其病历书写问题做出的处罚，把卫健委告了！ ”