脑梗死为何采用放血疗法？主任竟然说没错

　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　层层剖析，锤炼临床诊疗思维

　　众所周知，缺血性脑血管病应为目前神经内科最常见的疾病，其最常见的危险因素为 高血压、高血脂、高血糖、吸烟、肥胖、高龄、遗传等，却少想到风湿免疫、血液乃至消化、呼吸、肿瘤等相关因素或疾病。

　　今天，笔者带来一个寻常却又不太寻常的脑梗死病例，一起来探索吧！

　　病例回顾

　　患者，女，40岁，主因“头晕伴反应迟钝1天余，加重伴言语不能6小时”入院。

　　患者缘于1天余前无明显诱因出现头晕伴反应迟钝，无恶心呕吐，无四肢无力，无吞咽困难，无意识障碍及二便障碍等，就诊于当地医院，查头颅核磁示：左侧颞枕顶叶异常信号，左侧顶叶多发梗死灶，查头颅MRA示左侧大脑中动脉中度狭窄，未予特殊处理，6小时前患者病情加重伴言语不能，能够听懂家人说话，表达困难，为进一步诊治来我院。

　　既往体健，个人史、家族史无特殊。

　　入院查体：心肺腹查体未见明显异常。神清，运动性失语，反应迟钝，余未见明显神经系统定位体征。

　　入院后完善检查：

　　血液分析：白细胞13.19×109/L，淋巴细胞18.30%，中性粒細胞9.70x109/L，红细胞计数7.81×1012/L，血红蛋白187g/L，红细胞圧积（HCT）0.613L/L，平均血红蛋白浓度 （MCHC） 305g/L，红细胞体积分布宽度18.30%，血小板计数 （PLT） 464X109/L。

　　凝血五项：凝血酶原时间13.3s，活化部分凝血活酶时间44.1s，活化部分凝血活比率1.62，纤维蛋白原含量1.84g/L、凝血酶时间40.8s。

　　生化全项、快速BNP、肌钙蛋白、血沉、HIV+TP、乙肝五项定量、丙抗、粪便分析＋隐血试验、糖化血红蛋白、尿液分析全项、女性肿瘤全项＋甲功六项、抗核抗体普均未见明显异常。

　　下肢深静脉彩超：未见明显异常；

　　下肢动脉超声：左侧胫后动脉管径细；

　　双侧锁骨下动脉超声：右侧锁骨下动脉内﹣中膜増厚；

　　双侧颈部血管超声：左侧颈总动脉内-中膜局限性增厚；

　　心脏超声：左房轻度扩张，主动脉瓣少量反流，二三尖瓣少量反流。

　　头颅MRA+DWI（图1）：左侧颞顶叶急性或亚急性脑梗死可能性大，左侧颈内动脉交通段局限性狭窄，左侧大脑前动脉A1段纤细，左侧大脑后动脉P1段局限性狭窄。

　　图1

　　腹盆部CT（图2）：脾大，左侧附件区形态较饱满，建议必要时妇科超声检查。盆腔少量积液。

　　图2

　　妇科超声未见明显异常。

　　定位、定性诊断？

　　▌定位诊断：

　　患者抗核抗体谱未见明显异常，颅内外大动脉无＞50%的狭窄或闭塞，但其红细胞、HCT、血小板、白细胞明显升高，凝血功能异常，腹部CT提示脾大，考虑血液病，故TOAST分型为其他病因型。

　　▌定性诊断：

　　患者急性起病，结合突发局灶性神经系统症状体征及头颅CT，定性为缺血性脑血管病。

　　给予患者抗血小板聚集、降脂稳斑、开放侧枝循环、活血化瘀、营养神经等治疗。

　　完善骨穿结果：骨髓增生极度活跃（约80%） ，粒红比例減小，粒系各阶段细胞可见，巨核细胞増生，散在或簇状分布，可见胞体大分叶多的巨核细胞。JAK2/V617F定量结果86.1%；BCR/ABL融合基因、MPN基因突变筛查：阴性；抗人球蛋白试验：阴性，标准化狼疮抗凝物比值 （NLR） ：1.18，抗-dsDNA抗体：阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体：阴性。

　　综上，诊断为：真性红细胞增多症（Polycythemia vera，PV） 。

　　间断给予静脉放血及干扰素降细胞治疗，5天后复查患者血常规：白细胞7.77×109/L，血红蛋白：175g/L，红细胞压积0.58 L/L，血小板计数421x109/L，红细胞计数较前下降，准予出院。

　　图3 入院期间患者血常规变化图

　　PV如何诊断、治疗？

　　这些要清楚

　　PV是一种原因未明的造血干细胞克隆性疾病，是以红细胞系统异常增生为主的一种慢性骨髓增生性疾病。

　　▌病理生理

　　红细胞过度增生引起全血容量增多和血粘滞度增高，导致全身血管扩张和血流缓慢，可引起血管栓塞；出血系由于血管扩张充血，血管内皮损伤和血小板功能异常引起。

　　PV为什么会导致脑梗死的发生？

　　脑梗死发生的机制不明，目前主要考虑是由于患者血细胞增多，血细胞比容升高，血容量增多，导致血流速度降低，使血液黏滞度增高，出现血管内压力增高，造成血管内膜损伤，尤其伴有血小板增多时，会形成血栓。PV导致的脑梗死发病隐匿，进展较缓慢，且特异性稍差，临床上很容易误诊、漏诊。

　　▌临床表现

　　PV常隐袭性起病，主要见于60-70岁人群，首发症状有头痛、多血质、瘙痒、血栓形成和胃肠出血。其主要病理基础为红细胞和血总容量绝对增多，血液粘度增高，导致各脏器血流缓慢和淤血，除导致脑梗死外，另有临床报告真性红细胞增多症还可以导致颅内静脉窦血栓形成、脑出血、偏侧舞蹈症、冠脉综合征等血栓事件，临床应予注意。

　　1.神经系统表现：头痛、眩晕、疲乏、健忘、耳鸣、视力下降、肢端麻木与刺痛；

　　2.多血质表现：皮肤黏膜红紫 （面颊、唇、舌、鼻尖、颈部和四肢末端） 、眼结膜充血显著；

　　3.血栓形成、栓塞和出血：常见于脑、周围血管、冠状动脉、门静脉、肠系膜、肝脾等）；出血倾向：血小板功能障碍。

　　4.消化系统：消化道溃疡及相关症状；

　　5.肝脾大：40%-50%肝大，70%-90%脾大；

　　6.其他：高尿酸血症、痛风、肾结石、皮肤瘙痒、高血压。

　　PV合并脑血管病的临床特点：

　　1.以血管病为首发症状的患者其本身症状可不明显，仅按脑梗死治疗欠佳并可在短期内多次发生脑卒中，其表现为多灶性改变，以多发性脑梗死最常见；

　　2.影像学检查脑梗死以小灶型为主，表现为腔隙性脑梗死，常累及双侧，病灶主要见于脑叶、基底节、内囊；并发脑出血、静脉窦血栓、蛛网膜下腔出血较少见。脑出血血肿内密度不均匀，周边水肿明显。出血灶与梗死灶可同时并存。

　　3.年龄多见于50岁左右，具有其原发病征象如颜面、口鼻、肢端红紫、疼痛，血常规与骨髓细胞学检查对本病有重要的诊断意义。

　　▌辅助检查

　　血常规：RBC，HB，HCT明显增加，全血细胞升高；

　　骨髓象：增生明显或极度活跃，三系增生活跃，可伴有大巨核细胞与多倍体巨细胞；

　　骨髓遗传学检测：90%~95%有JAK2-V617基因突变；

　　红系祖细胞培养：不依赖EPO形成内源性红系集落；

　　其他：血清EPO水平降低、维生素B12升高，可有血清铁与叶酸水平降低。

　　▌诊断标准

　　表1 WHO（2016）真性红细胞增多症诊断标准[1]

　　注： 诊断需满足3项主要标准或前2项主要标准加次要标准

　　▌治疗

　　降低血栓和出血风险，降低骨髓纤维化和转化为白血病的风险，处理可能发生的并发症 （血栓、出血等） ，治疗方案根据患者年龄和血栓病史进行分层治疗。

　　1.低剂量阿司匹林：所有PV患者在排除禁忌症后均建议使用低剂量阿司匹林 （100mg 1/日） ；

　　2.放血疗法：每隔2~3天放血200~400ml，直至红细胞在6.0×1012/L以下，红细胞压积在50%以下，放血一次可维持疗效1个月以上，但放血后有引起红细胞及血小板反跳性增高的可能，反复放血又有加重缺铁的倾向，需多加注意；血细胞分离可单采大量红细胞，但应补充与单采等容积的同型血浆，放血时应同时静脉补液，以稀释血液。

　　3.目前PV治疗上，羟基脲通常作为一线治疗，对PV有良好的抑制作用，且无致白血病副作用，如白细胞数维持在3.5~5×109/L，可长期间歇应用羟基脲。

　　4.临床上PV合并脑梗死应首先明确诊断，按照危险分层进行制定方案。

　　图4 根据PV危险程度分层的治疗流程[2]

　　划重点

　　1.PV可呈隐匿性，一部分患者直到诊断该病时仍无明显症状，多因行血细胞分析检查而发现血细胞升高。

　　2.此外，也有部分患者以脑卒中症状首发，一般以脑血管病首发的PV年龄较大，但肝脾肿大可不明显。

　　3.故在今后脑梗死诊断时应考虑这一病因，尽早诊断和治疗使患者受益最大化。

　　参考文献：

　　[1]史仲珣,肖志坚.《真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识(2016年版)》解读[J].中华血液学杂志,2016,37(10):852-857.

　　[2]Tremblay D,Mascarenhas J.Novel Therapies in Polycythemia Vera[J].Curr Hematol Malig Rep,2020,15(2):133-140.

　　链接：[1]http://med.wanfangdata.com.cn/Paper/Detail?id=PeriodicalPaper_zhxyx201604001&dbid=WF_QK

　　[2]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32034662/

　　本文首发：医学界神经病学频道

　　本文作者：LL

　　审核专家：邓才洪 副主任医师

　　责任编辑：陆离先生

　　医学界力求其发表内容在审核通过时的准确可靠，但并不对已发表内容的适时性，以及所引用资料（如有）的准确性和完整性等作出任何承诺和保证，亦不承担因该些内容已过时、所引用资料可能的不准确或不完整等情况引起的任何责任。请相关各方在采用或者以此作为决策依据时另行核查。