《柳叶刀》：缺血性脑卒中大血管闭塞，桥接取栓或更适合亚洲患者

▎药明康德内容团队编辑

脑卒中（stroke）已经成为中国第一大死因，约69.6%~70.8%为缺血性脑卒中。大血管闭塞性缺血性脑卒中患者病情重、预后差，病死率和致残率高，需要尽快开展治疗，以拯救缺血组织。

自2015年以来，陆续发布的5项大血管闭塞性缺血性脑卒中血管内治疗研究成果，证实桥接取栓（静脉溶栓后机械取栓）效果优于单纯静脉溶栓，桥接取栓得到广泛认可，可尽快恢复患者脑血流、再通血管，改善功能结局，但操作难度更大，可能影响机械取栓最佳时机，且静脉溶栓还会增加颅内出血风险。

因此，直接机械取栓 vs. 桥接取栓？

这两种治疗策略的选择，俨然成为当下血管内治疗的热点，很是值得讨论。

近期，《柳叶刀》发表了 DIRECT-SAFE 的试验结果。值得一提的是，本次研究50%左右的患者来源于亚洲，中国中心包含北京天坛医院、北京丰台右安门医院，吉林大学中日联谊医院等多家医院，其中北京天坛医院缪中荣教授为文章的共同通讯作者。

这项大型前瞻性、国际多中心、开放、盲终点、非劣效试验，未能证明直接机械取栓非劣效于桥接取栓，对于亚洲地区人群尤其如此，再次验证了桥接取栓的价值。

截图来源：The Lancet

研究同步在亚洲（中国和越南）、非亚洲（澳大利亚和新西亚）开展，最终156例患者接受直接机械取栓，147例则采用桥接取栓。主要结局为功能独立性（定义为mRS评分0~2分）或第90天恢复基线评分，设定非劣效界值为-0.1%，达到主要结局患者比例差异的双侧95% CI下限大于设定的非劣效性界值，视为非劣效。

从研究结果来看，相比于桥接取栓组，并未发现直接机械取栓组的非劣效性，两组分别有55%（80/146）和61%（89/147）患者实现功能独立（RD=-0.051；95%Cl：-0.16~0.059）。

▲图1：整体和亚洲地区人群主要结局（截图来源：参考文献[2]）

不过，从地域划分角度来看，亚洲人群中桥接取栓的主要结局更好（调整后OR=0.42， 95%CI 0.21~ 0.86），这与非亚洲人群的结果并不相同（ OR =1.35，95%CI 0.65~2.8）。

▲图2：森林图分析结果（截图来源：参考文献[2]）

次要结局和安全性结局方面，机械取栓和桥接取栓之间没有差异。次要结局包括mRS评分0~1分或第90天恢复到基线评分、成功再灌注率mTICI分级（2b–3）、72小时内NIHSS评分、神经功能改善情况。安全性结局为90天全因死亡率、36小时颅内症状性出血。

▲图3：次要结局和安全性结局基本相似（截图来源：参考文献[2]）

尽管该研究表明取栓前跳过溶栓治疗缺乏获益证据，推荐将桥接取栓作为默认策略，但结合临床实际情况，桥接取栓并非总是一成不变的“教条”。

大血管闭塞性缺血性脑卒中治疗关键是恢复血流灌注，目前公认静脉溶栓获益为发病时间4.5小时内，因此现行指南推荐处理时间窗内大血管闭塞性缺血性脑卒中患者首选桥接取栓。但受到医疗水平和治疗时间窗的影响，最终能在4.5小时内接受静脉溶栓的患者比例并不高，而且还需要考虑到静脉溶栓会增加颅内出血风险。

机械取栓可以迅速开通闭塞血管，延长治疗时间窗，减少出血转化发生， DIRECT-MT研究提示，对于大血管闭塞性缺血性脑卒中，在能够快速启动血管内治疗的卒中中心，直接机械取栓是可行的。DAWN 研究和 DEFUSE3 研究，将机械取栓时间窗从原来的6 小时扩展到16小时或24小时，也同样取得了良好的证据。

基于当前更广泛的研究，本研究人员建议对于选择溶栓治疗会增加潜在风险的患者，如时间窗更晚或梗死面积较大的患者，如果能及时就诊于具备直接取栓条件的医院，可以考虑直接机械取栓，而非桥接取栓，这与现行中国和欧洲指南意见保持一致。

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参考资料（可上下滑动查看）

[1] 国家卫生健康委员会. 《中国脑卒中防治指导规范（2021年版）》. [2021-08-27].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593/202108/50c4071a86df4bfd9666e9ac2aaac605.shtml

[2] 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会. 《中国急性脑出血性脑卒中静脉溶栓指导规范（2021年版）》. [2021-08-27].

[3] Peter JM, Bernard Yan, Leonid Churilov, et al. Endovascular thrombectomy versus standard bridging thrombolytic with endovascular thrombectomy within 4·5 h of stroke onset: an open-label, blinded-endpoint, randomised non-inferiority trial. The Lancet, 2022,400(10346):116-125. doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00564-5.

[4] Suzuki K, Matsumaru Y, Takeuchi M, et al. Effect of mechanical thrombectomy without vs with intravenous thrombolysis on functional outcome among patients with acute ischemic stroke: the SKIP randomized clinical trial. JAMA 2021; 325: 244–53.

[5] Jovin TG, Nogueira RG; DAWN Investigators. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke. N Engl J Med. 2018 Mar 22;378(12):1161-1162. doi: 10.1056/NEJMc1801530. PMID: 29562149.

[6] Albers GW, Marks MP, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018 Feb 22;378(8):708-718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973. Epub 2018 Jan 24. PMID: 29364767; PMCID: PMC6590673.

[7] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组. 中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南（2022）. 中华神经科杂志, 2022,55(6) : 565-580. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20220225-00137

[8] Berge E, Whiteley W, Audebert H, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. European Stroke Journal. 2021,6(1):I-LXII. doi:10.1177/2396987321989865

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