大型前瞻性研究：血清醛固酮水平每增加1倍，CKD进展风险增加11%

我们知道，醛固酮会促进高血压、心血管疾病和肾脏疾病的发生发展。醛固酮激活盐皮质激素受体，并通过诱导钠重吸收和钾排泄在调节细胞外容量稳态和血压中发挥重要作用。大型随机对照试验证实，新型盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）非奈利酮可以延缓糖尿病相关慢性肾脏病（CKD）患者的疾病进展，降低心血管事件风险。对于不合并糖尿病的患者，MRA治疗获益如何仍有待进一步探索。

2022年8月8日，European Heart Journal 发表了一项来自美国的研究，结果显示血清醛固酮水平与CKD进展相关，无论患者是否合并糖尿病。不仅如此，醛固酮水平较高也与全因死亡和心血管死亡风险增加相关。该研究结果为MRA在CKD治疗中的生物学基础提供了机制解释。

研究设计

Methods

CRIC研究是一项多中心、前瞻性、观察性队列研究，旨在调查、评估CKD患者中导致死亡、心血管疾病和CKD进展的危险因素。所有数据均来自于美国国立卫生研究院的数据库。入组标准包括：年龄21~74岁，估算肾小球滤过率（eGFR）在20~70ml/min/1.73㎡，未服用任何醛固酮受体拮抗剂。排除标准包括：住院治疗、妊娠、NYHA III~IV级心力衰竭、多发性骨髓瘤、肝硬化、HIV、多囊肾病、肾癌、近期化疗、接受免疫抑制剂治疗等。

主要观察指标为血清醛固酮水平。主要终点为CKD进展，定义为eGFR较基线时下降50%或发生终末期肾脏病（ESKD）。次要终点包括ESKD（定义为开始长期透析或肾移植）、全因死亡率和主要心血管不良事件（MACE）。其中，MACE包括心力衰竭、卒中和心肌梗死。

研究结果

Results

总计入组3680例患者，平均年龄58.1（SD，11.1）岁，女性占44.7%，48.1%合并糖尿病。入组患者的平均血清醛固酮水平为10.0（IQR，7.1~14.8）ng/dL，平均eGFR为44.3 ml/min/1.73㎡，平均24h尿蛋白为0.2（0.07~0.9）g。

根据患者的血清醛固酮水平,使用等分法将其分为4组：1组的醛固酮水平为5.6（4.6~6.3）ng/dL，2组8.5（7.8~9.2）ng/dL，3组11.9（10.9~13.2），4组20.6（17.1~29.3）ng/dL。在排除服用利尿剂的患者后，基线时醛固酮水平较高与蛋白尿水平较高显著相关；而血清醛固酮水平与eGFR之间呈现连续的负相关关系（r = -0.15，P＜0.0001）。

在中位数为9.6年的随访期间，1412例患者出现CKD进展，1129例患者发生了ESKD。出现CKD进展的患者，中位基线血清醛固酮浓度显著升高（发生：10.6ng/dL Vs. 9.6ng/dL，P＜0.001）。在完全校正模型中，与1组相比，4组患者的CKD进展风险增加45%（HR = 1.45；95% CI，1.22~1.73）。将醛固酮作为连续变量，醛固酮水平每增加1倍，则CKD进展风险增加11%（HR = 1.11；95% CI，1.04~1.18）。无论患者是否伴有糖尿病，CKD进展的风险相似。

中位随访11.5年，1293例患者死亡；中位随访9.1年，1088例患者出现MACE。与1组相比，4组的全因死亡风险增加了22%（HR = 1.22；95% CI，1.02~1.45）。但是作为连续变量，血清醛固酮与全因死亡率则无显著关联（HR = 1.05；95% CI，0.99~1.12）。此外，与1组相比，4组的MACE风险更高，但无显著统计学差异。

Discussion

研究者指出，目前的研究结果和既往研究结果一致，即CKD患者的血清醛固酮水平升高与CKD进展风险增加独立相关，这为MRA延缓CKD进展提供了进一步的支持性证据。 该研究纳入患者包括非糖尿病患者，且亚组分析也表明，无论 CKD 患者是否合并糖尿病，醛固酮水平都会影响 CKD 进展。 因此，研究人员认为 MRA 可用于延缓非糖尿病人群的 CKD 进展。 一项新的临床试验正在探索非奈利酮在非糖尿病 CKD 患者的疗效和安全性。

来自美国和法国的科学家对该研究结果发表了评论，他们认为考虑到评估的时间范围和人数，这项关键研究进一步完善了我们对CKD的认识，血清醛固酮水平升高可能在CKD进展和心血管疾病发生发展中发挥重要作用。目前，在临床上有新型MRA可以使用，相较于传统的MRA，其安全性和耐受性更好，可以也应该用于降低患者的心肾风险。此外，需要评估所有醛固酮水平异常患者的心肾疾病风险和/或存在心肾疾病患者的醛固酮水平，特别是患者合并中心性肥胖和/或顽固性高血压时。

参考文献：

1. Ashish Verma, Anand Vaidya, Sonu Subudhi, et al. Aldosterone in chronic kidney disease and renal outcomes. European Heart Journal, 8 Aug, 2022.

2. Julie S Keenan. Aldosterone correlates with increased risk of CKD progression, ESKD. Healio. 9 Aug, 2022.

3. Pam Harrison. High Aldosterone Levels Increase Risk for CKD Progression. Medscape. 10 Aug, 2022.