城事 | 权威解答！天津最新医保政策十问来了！

2022年

天津实施多项职工医保惠民新政

职工医保门（急）诊报销封顶线调整为9000元

优化个人账户计入办法

实现个人账户家庭共济功能

近日

天津市医疗保障基金管理中心

对医保政策进行权威解读

职工医保人员在门诊看病最多能报销多少钱？

城乡居民参保人员在三级医院看门诊也能报销了？

天津参保人员跨省异地就医如何办理？如何结算？

延长产假后生育津贴是否调整？

长护险会给重度失能人员发现金吗？

这些都有答案了！

一

问：今年，职工医保门诊最高支付限额从7500元提高到了9000元。那么，是意味着参加职工医保人员在门诊看病，医保最多能给报销9000元吗？

答：不是这样的。医保门（急）诊最高支付限额是指：参保人员在门（急）诊看病就医发生的符合政策范围（不含自费药品、检查等）的，且纳入医保报销基数统计的最高额度，并非实际医保报销金额。

通俗地讲，参保人员在定点医院门（急）诊就医发生费用，享受医保报销待遇首先需要达到门诊报销的起付标准，也就是大家通常讲的“门槛费”，超过的费用部分（即医保报销基数）再按照相应的比例报销。需要注意的是，就医时发生的需患者自费的药品和检查等部分金额不计入门槛费和报销基数统计。

以我市目前职工医保门（急）诊报销待遇为例：

门（急）诊实际医保报销金额=符合医保政策范围内的医疗费用×相应门（急）诊报销比例。

个人负担金额=发生的政策范围内费用-实际医保报销金额+自费费用。

举个例子

张大爷是企业退休职工，今年75岁。他的门诊报销起付标准（门槛费）是650元。2022年，张大爷首次在三级医院门诊就医发生了2000元，其中500元为个人自费部分。

那么张大爷本次实际医保报销金额=（政策范围内医疗费用1500元-起付标准650元）×三级医院门诊报销比例55%=467.5元。

当年，张大爷又去了一级医院看门诊，花了200元，没有自费部分。那么张大爷本次实际医保报销金额=政策范围内医疗费用200元×一级医院门诊报销比例75%=150元。

二

问：2022年开始，医保卡金融账户不再注资了吗？

答：是这样的。按照国家要求及我市相关规定，自2022年1月1日起，职工医保个人账户不再实施注资管理。个人账户资金不再打入银行卡，而是记入本人个人账户台账用于看病就医使用。即，每月28日不再有银行卡到账记录。历史年度已经打入本人银行卡的个人账户资金，可以继续取现使用。

同时，2022年1月之前因银行卡“未激活”等原因，未成功发放的账户资金，待银行卡激活后，仍会正常发放。不打入银行卡的个人账户资金，只是更换了用途，并不会减少或减损，有效保障参保人员医保权益。

2022年7月1日起，实现个人账户家庭共济功能，可以用于支付本人及家属（配偶、父母、子女）在定点医疗机构就医诊疗或在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用。需要说明的是，家庭共济指的是个人账户资金在家庭成员间共济使用，并不是共用医保卡。

三

问：听说2022年城乡居民参保人员在三级医院看门诊也能够享受报销待遇了，需要什么手续吗？

答：不需要额外办理手续。根据本市相关要求，本市居民医保参保人员在一级、二级和本人选定的1家三级定点医疗机构门（急）诊就医，年度起付标准为600元，最高支付限额为4000元，高档缴费参保人员支付比例分别为55%、55%、50%，低档缴费参保人员支付比例分别为50%、50%、45%。

三级医院具体选定办法如下：

参保居民在三级综合医院、中医医院、中西医结合医院的急诊、肠道门诊、发热门诊以及在本市三级专科医院（含海河医院）门（急）诊就医，无需登记可直接就医，发生的费用居民医保按规定报销。

参保居民在本市三级综合医院、中医医院、中西医结合医院的门诊（不含肠道门诊、发热门诊）就医，需选定一家作为定点就医报销机构，发生的费用居民医保按规定报销，其中，参保居民2022年起首次就医的三级医院，默认为本人选定机构，年度内可以变更一次。

城乡居民参保人员可通过“金医宝（津医通）”手机APP自行办理，或凭本人医保电子凭证或社保卡就近到乡镇（街道）劳服中心、城乡居民医保服务中心、医保分中心及三级医院现场办理变更登记。

四

问：天津市参保人员怎样办理异地就医备案？

答：按规定参加我市城镇职工和城乡居民医疗保险的跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员，可以申请办理跨省异地就医直接结算。

1、跨省异地长期居住人员：主要是指长期在异地工作、生活的参保人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、外出务工农民、外来就业创业人员等长期在外地工作、居住、生活的人员。

2、跨省临时外出就医人员：主要是指异地转诊就医人员及因工作、旅游等需急诊就医的人员。

具体可以通过以下四种方式办理：

一是下载并打开“国家医保服务平台”APP,依次点击首页“异地备案”--“异地就医备案申请”，进入异地就医备案页面；

二是微信小程序搜索“国家异地就医备案”，进入小程序点击“异地就医备案申请”或者微信小程序搜索“国家政务服务平台”，进入平台中“跨省异地就医备案”模块完成线上备案；

三是下载并打开“金医宝”APP,在“常用功能”栏目内选择“异地就医备案”，点击“异地就医备案申请”进入异地就医备案页面。

四是本人或委托人到各区医保分中心办理异地就医备案。

五

问：天津市参保人员跨省异地就医医疗费用如何结算？

答：跨省异地就医原则上应采取直接结算方式进行结算。如因特殊情况造成无法直接结算的，由参保人员先行全额垫付结算后，按照我市医保相关规定进行手工报销。

符合跨省异地就医备案条件的本市参保人员,异地就医应先备案、持卡就医；备案成功后，异地长期居住人员及临时外出急诊就医人员，可在本人备案的就医地已开通异地就医直接结算的定点医疗机构进行普通门诊、住院医疗费直接结算；转诊就医人员可在本人备案的就医地已开通异地就医直接结算的二级及以上定点医疗机构进行住院医疗费用直接结算。

未办理异地就医备案手续，自行到异地二级或三级定点医疗机构住院的，个人自负比例提高10个百分点；自行到其他医疗机构就医的，医保基金不予报销。

六

问：延长产假后生育津贴是否调整？

答：根据我市生育保险规定，女职工生育或终止妊娠的按日享受生育津贴。2016年11月23日（含）以后生育婴儿并办理《出生医学证明》的参保女职工，可在享受98天产假期间生育津贴的基础上，增加30天生育津贴，也就是说，生育一孩、二孩、三孩均可以享受128天的生育津贴，如多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，再增加15天的生育津贴，难产的再增加15天的生育津贴。

目前，国家层面正在研究制定生育津贴发放天数的指导意见。下一步，将根据国家层面统一要求，调整我市生育津贴发放天数，对于符合条件的女职工将按规定执行。

七

问：长护险会给重度失能人员发现金吗？

答：长期护理保险被定位为养老、医疗、工伤、失业、生育保险后的“第六险”。作为一项全新的社会保险制度，长护险不同于养老福利补贴政策，并不会为参保人或其家属直接发放现金补贴。试点初期，为扩充本市护理员服务力量，鼓励一些有能力且有相应资质的家属成为符合政策要求的护理员，这类家属作为定点护理机构的外派服务人员，不是简单的“挂靠”在定点护理机构，定点护理机构应对家属日常管理运行成本科学测算后，结合长护险月最高支付标准（2100元），对家属合理发放劳动报酬或劳务费，充分体现家属劳动价值。

现阶段，为压实居家护理服务过程，保障长护险制度可持续发展，有效维护基金安全，采取卫星定位、人脸识别等手段对居家护理服务加强监管，确保护理员对参保人提供真实服务。

八

问：如何查询定点医药机构的药品采购情况？

答：目前，天津市医药采购中心网站首页(网址：https://www.tjmpc.cn)已上线药品查询功能，患者可以根据需要查询定点医药机构的药品采购信息。

九

问：为何部分医保药品有增付？

答：按照国家药品管理规定，“甲类目录”的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

对于纳入支付范围的甲类药品，医保基金按该药品的支付标准进行支付；纳入支付范围的乙类药品，个人增付比例按照药品医保支付标准确定，200元（含）以下药品不增付，200元到1000元（含）药品增付5%，1000元到5000元（含）药品增付10%，5000元以上药品增付15%，属于急（抢）救药品目录的乙类药品不增付。

十

问：医保政策咨询、办理业务的渠道有哪些？

答：参保人员可通过以下渠道进行医保政策咨询、业务办理：

一、登录市医保局官方网站（http://ylbz.tj.gov.cn/）；

二、关注“天津市医疗保障基金管理中心”、“天津医保”微信公众号，了解最新医保信息；

三、下载市医保局官方APP“金医宝”手机软件，查询信息、办理相关业务；

四、拨打12393医保服务热线、各区医保分中心、各区医保局进行电话咨询；

五、就近到街道（乡镇）劳服中心、城乡居民医保服务中心、各区医保分中心及定点医疗机构医保窗口现场咨询办理。

编辑 | 程婷

来源 | 天津市医疗保障基金管理中心