毛威教授：大型真实世界研究支持，维立西呱在临床中具有广泛适用性！

心衰是一种复杂的临床综合征，全球患病率和死亡率高，在我国≥25岁的人群中，心衰患者约1210万人¹，5年死亡率高达50%²。尽管接受指南指导的药物治疗（GDMT），心衰患者残余风险仍然较高。指南建议接受GDMT治疗后仍有症状的患者接受维立西呱治疗，以降低心衰患者住院和心血管死亡风险³。维立西呱已于去年获得美国食品药品监督管理局（FDA）和欧盟委员会（EC）批准用于治疗近期发生心衰失代偿事件后射血分数（EF）＜45%的症状性慢性心衰成年患者，以降低心衰住院或心血管死亡风险，并于今年5月在国内获批上市用于近期心力衰竭失代偿经静脉治疗后病情稳定的射血分数降低（<45%）的症状性慢性心力衰竭成人患者，以降低发生心力衰竭住院或需要急诊静脉利尿剂治疗的风险。

然而，目前还没有描述维立西呱在真实世界临床实践中可推广性的报告。一项韩国大型真实世界研究显示，在住院射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者中，94.9%的患者符合维立西呱FDA/EC适应证标准，58%的患者符合VICTORIA研究入选标准⁴。

维立西呱——首个用于HFrEF的sGC刺激剂

维立西呱是第一个上市用于HFrEF的可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂⁵。不同于既往心衰药物主要作用于神经-激素机制激活和代谢炎症机制紊乱通路，维立西呱针对细胞-信号通路障碍，不依赖内源性一氧化氮（NO），直接刺激sGC，使cGMP生成增多；同时与内源性NO具有协同作用，可增加sGC对NO的敏感性，修复受损的NO-sGC-cGMP通路，改善血管内皮功能，进而改善心肾等靶器官功能⁶,⁷。

VICTORIA研究——维立西呱在GDMT基础上给HFrEF患者带来更多获益

VICTORIA研究是一项随机、双盲、安慰剂对照、事件驱动的国际多中心研究，纳入LVEF＜45%、NYHA II-IV级、eGFR ≥15 mL/min/1.73m²、接受GDMT的有心衰失代偿事件病史的症状性慢性心衰患者⁸。研究结果显示，维立西呱在标准治疗的基础上，可显著降低心血管死亡或首次心衰住院风险复合终点，相对风险减少10%（P=0.02），年度需治疗人数（NNT）=24，即每治疗24例患者每年能减少1例主要终点事件的发生。

VICTORIA亚组分析数据显示，无论基线是否使用ARNI、无论基线时eGFR情况如何，维立西呱与主要终点获益一致⁸,⁹。且维立西呱组和安慰剂组不良事件和严重不良事件的发生率相当，包括对肾功能及血钾的影响也与安慰剂相似⁸。良好的安全性保证了绝大多数入选患者能接受足量治疗且依从性良好，在VICTORIA研究中有94%的患者依从性≥80%，约90%的患者在12个月时达到10mg的目标剂量，药物依从性良好⁸。

真实世界研究——约58%的患者符合VICTORIA研究的入选标准

韩国急性心力衰竭（KorAHF）登记研究是2011年3月至2014年2月的一项多中心前瞻性队列研究⁴，在10家三级大学医院连续入组了5625例因心衰失代偿住院的患者，在排除了无LVEF量化的患者、LVEF＞45%的患者、住院死亡或紧急心脏移植的患者以及无利钠肽数值的患者后，共纳入3014例患者进行最终分析，评估维立西呱的候选患者资格，以鼓励基于循证的心衰治疗的给药率。

研究显示，3014例患者中，21.9%的患者SBP较低（＜100mmHg），20.1%的患者利钠肽未升高[窦性心律时利钠肽BNP≥300 pg/mL或NT-proBNP≥1000 pg/mL，房颤时BNP≥500 pg/mL或NT-proBNP≥1600 pg/mL]。关于合并慢性肾脏病（CKD）的心衰患者情况，5.1%的患者为CKD V期（eGFR < 15 mL/min/1.73 m²），11.8%的患者为 CKD IV 期 (15≤eGFR < 30 mL/min/1.73 m²)。

当我们依次分析这些标准时，21.9%的患者因SBP 较低被排除，15.9%的患者因利钠肽未升高被排除，4.2%的患者因CKD V 期被排除（CKD IV期和V期为9.6%）。总的来说，94.9%的患者符合FDA/EC适应证标准，约58%的患者符合VICTORIA研究入选标准。

注：个体%：单独符合每一项VICTORIA标准的患者比例；顺序%：按顺序叠加VICTORIA标准后，进一步符合入组标准的患者比例

在合并CKD的心衰患者人群中，GDMT的临床证据有限，尤其是在晚期CKD患者中（IV期和V期，eGFR<30 mL/min/1.73 m²）。然而在真实世界中，许多CKD与非CKD心衰患者一样接受GDMT治疗。在本研究中，仅5.1%的合并晚期CKD（eGFR < 15 mL/min/1.73 m²）的心衰患者不符合VICTORIA入选标准。数据表明，近90%的住院心衰患者（LVEF＜45%）是开始维立西呱治疗的候选者，支持维立西呱在真实临床实践中的广泛适用性，尤其是在伴有心衰失代偿的晚期CKD患者中。

小 结

这是首个根据VICTORIA研究的入选标准在大型、真实世界、失代偿性心衰人群中评估维立西呱候选资格患者的研究，结果显示，94.9%的患者符合FDA适应证标准，58%的患者符合VICTORIA研究的入选标准。研究结果支持维立西呱在真实临床实践中的广泛适用性，尤其是在合并中重度CKD的心衰患者中。结合维立西呱在VICTORIA研究中的主要终点获益情况⁸，在真实临床实践中，也期待维立西呱为符合适应证的心衰患者提供新的治疗选择。

专家简介

毛威教授

浙江省中医院

•二级教授、博士生导师、医学博士

•浙江中医药大学第一临床医学院执行院长、浙江省中医院副院长、心脑血管病中心主任

•享受国务院政府特殊津贴专家、浙江省有突出贡献中青年专家、浙江省卫生领军人才

•美国心脏病学会会员（FACC）

•浙江省医学会心血管病学分会候任主任委员

•浙江省医师协会心血管内科医师分会副会长

•浙江省医学会介入心血管病学分会副主委

•浙江省中西医结合学会心血管病专业委员会主任委员

•中国中西医结合学会心血管病专业委员会常委

•中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组委员

•中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员

•中国医学救援协会心血管急救分会副会长

•中国医师协会中西医结合医师分心脏介入专业委员会副主任委员

•中国医师协会腔内血管学专业委员会委员

参考文献：

[1]Wang H, Chai K, Du M, et al. Circ Heart Fail. 2021 Oct; 14(10): e008406.

[2]心力衰竭分级诊疗服务技术方案.

[3]Mc Donagh TA, Metra M, Adamo M, et al. Eur Heart J. 2021 Sep 21; 42(36): 3599-3726.

[4]Oh J, Lee CJ, Park JJ, et al. ESC Heart Fail. 2022 Apr; 9(2): 1492-1495.

[5]Xia J, Hui N, Tian L, et al. Biomed Pharmacother. 2022 May; 149: 112894.

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[7]Sandner P. Biol Chem. 2018 Jun 27; 399(7): 679-690.

[8]Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. N Engl J Med. 2020; 382(20): 1883-1893.

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