人身保险法律纠纷的责任条款与免责条款

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近年来，中国经济高速发展，居民收入不断提高，人们的保险意识也在逐步增强。人身保险作为商业健康保险的重要板块，一直都是各大保险公司在相互竞争中的主要战场。在保险从业人员不断努力下，人身保险的普及率也在逐年提升。伴随着人身保险的快速发展，因人身保险合同纠纷引发的诉讼也日益增多，绝大部分诉讼出现在理赔环节。

众所周知，保险合同属于格式合同，保险公司在投保前已拟定好合同条款。在诉讼中，保险公司作为格式合同的提供方，在合同条款出现争议时，往往处于“不利地位”。因此很多人说一旦保险公司拒赔，起诉保险公司就肯定会得到赔偿。真实情况是这样吗？

理赔引发的人身保险合同纠纷，其核心原因就一个——保险公司是否尽到了保险责任存在争议。在保险事故发生后，保险公司基于投保人与保险人双方签订人身保险合同中的责任条款或免责条款约定，对被保险人或受益人作出是否予以理赔决定。因此，在理赔环节中，人身保险合同纠纷原因大体可以分为两类：一类是责任条款的争议，另一类是保险免责条款的争议。

在责任条款争议的案件中，常见的有两种情况。一种是被保险人的情况是否符合条款约定的理赔条件。这种情况集中体现在重大疾病的理赔中。保险公司在拟定重大疾病的条款时，往往采用的是专业化的术语，对赔付条件也有明确的约定。而大部分投保人或被保险人在投保后不会仔细去翻阅合同，在发生保险事故时，往往会依据自身的生活常识判断是否属于重大疾病。如因此争议引发诉讼，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十七条：“保险人在其提供的保险合同格式条款中对非保险术语所作的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义，但有利于投保人、被保险人或者受益人的，人民法院应予认可。” 以及《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上理解的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”法院在审理此类型案件时会重点关注保险合同中重疾条款是否定义明确，是否符合专业解释，与通常解释之间是否存在较大差异。如果以上结论都为否，保险公司大概率胜诉。如果有一项结论为否，或条款有两种不同解释，且有解释是利于被保险人或受益人一方的，保险公司需要承担败诉的风险。

责任条款争议的案件中还有一种常见情形就是关于条款的适用，当被保险人出现保险事故后，保险公司与被保险人或受益人在适用责任条款时存在争议。比如，保险公司在部分人身保险产品的意外伤害保险条款中，对自驾意外身故与一般意外身故两者的保额有不同约定，自驾意外身故保额通常是一般意外身故保额的两倍或数倍。若被保险人在驾驶货车或营运客车发生意外身故的情况，保险公司依据合同中对“自驾”的定义为“驾驶个人非营运车辆”，以一般意外身故进行理赔。受益人若以保险公司对该定义未书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，要求以自驾意外身故保额进行理赔的，是否会获得法院支持？答案是很难获得支持，因为保险责任条款不是免责条款，在投保人与保险人签订保险合同后即对双方当事人均具有法律约束力，不是必须由保险人作明确提示和说明后才生效。因此，如果保险合同中对“个人非营业车辆”有明确定义，受益人想要以自驾意外保额理赔，很难获得人民法院的支持。

接下来，再说说人身保险合同中，因免责条款争议引发的诉讼。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。” 可知保险人对免责条款具有向投保人说明的义务。那怎么样才算明确说明？在《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第二款：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”对说明的内容、形式及程度做了规定，但在司法实践中，保险人如何证明其履行了明确说明义务依然是难题。对保险人来说，比较稳妥的做法是在保险合同中对免责条款进行加黑加粗等特别标识，并让投保人签署“投保人声明”确认对免责条款的概念、内容及其法律后果均已经明了。但即使如此，在某些案件中，如(2022)湘11民终1337号案件中，法院认为条款中先天性畸形病变属专业医学术语，合同中该疾病的注释也没达到简单明晰、常人能轻易理解的程度。诉讼中，保险公司未能举证已承担明确说明义务，法院判决保险公司承担赔偿责任。

不过并非所有的免责条款都要求做到明确说明，根据最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十条规定“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”可以知晓，如果是将法律、行政法规禁止性规定作为免责条款，只要求作出提示即可，不要求明确说明。比如保险公司一般都会将酒驾作为人身意外险的责任免除项，在被保险人酒驾发生保险事故时，被保险人或受益人仅以保险公司未明确说明免责条款，主张该免责条款无效的，法院一般不予支持。

作者简介

周烈

湖南通程律师事务所公司与金融部成员，长沙理工大学学士。擅长保险合同、买卖合同等各类合同纠纷，机动车道路交通事故责任纠纷、侵权责任纠纷、劳动争议。

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编辑：柳成姣

校稿：蒋 欣

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