黄进业教授：晚期肿瘤患者胸腹腔积液的中医治疗原则

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一般认为，淋巴引流障碍、毛细血管通透性增加、局部压迫 及低蛋白血症是造成晚期肿瘤患者胸腹腔积液的主要因素，传统腔内化疗虽可高浓度直接抑杀癌细胞， 但毒副反应明显，有效率整体不高。中医学认为癌肿起于“痰”、“瘀”、“毒”互结;而癌 性积液则由气滞血瘀，邪毒内蕴，迫使津液外溢于体腔之间所 成,治疗上须消散通利、化湿利水。

　　癌性腹水的辨证施治

　　中医治疗肝腹水不仅仅在于消除腹水，改善症 状，更强调消除腹水产生的病机，既治标又治本，标 本兼顾，以本为要 。言其标本，肝腹水以虚 、瘀为本， 腹水为标;血瘀为本，水蓄为标;脏腑气血不足为本， 邪阻气滞血结水停为标 。 临证当仔细辨别，揆度主 次，才能伏其所主，先其所因，谨守病机，治病求本。 肝腹水标证表现，主要为尿少 、腹胀 、黄疸 、症积等， 当这些表现急迫时宜急则治标，治标之法不外攻逐 利水，泻下除胀，解毒退黄。治标只能使病情暂缓，欲 断其根，必须从本施治 。 治本之道，贵治虚 、瘀，故补 虚化瘀之法应贯穿于肝腹水治疗的全程 。 补虚主要 针对脏腑气血之虚损，分别施以柔肝 、补脾 、益肾。肝 腹水时由于肝络瘀阻导致肝血不足，肝体失养，肝气 失调，气血水皆失气化之能，治疗时不可泻肝伐肝， 只宜补肝血，养肝体，调肝用，和肝络以治根本。 肝硬化时脾虚失健，气血衰 少，水液内停，治宜健脾气，运水湿，培土以养木 。 久病入肾，肾精不足，肾气不充或肾阴亏虚或肾阳衰弱，阴阳互损，精血转化为水，水无所主，治宜益肾精，滋阴温阳。气滞血瘀，症积内阻是肝腹水早期病理，从局部肝络瘀阻，到周身营血涩滞，致津液渗溢，血不化精反转为水 。 治宜行气活血，化瘀消症，以疏通 络脉，改善循环，祛瘀生新，令气血水谷归其化，各顺其畅。另外活血必兼行气，临证在选用活血化瘀方药时，当重视行气理气药的配伍 。

　　恶性胸腔积液的中医治疗原则

　　恶性胸腔积液也称癌性胸水，是指原发于胸膜或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液，常见于恶性肿瘤的终末阶段，以肺癌、乳腺癌较为多见。 临床上常表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难，或伴有胸痛，同时出现体重减轻、食欲减退、乏力甚至恶病质等全身表现，严重者出现呼吸、循环衰竭，危及患者生命。恶性胸腔积液的发生严重降低患者的生活质量，缩短患者的预期寿命。 目前，西医临床上常以胸腔穿刺抽液、胸腔留置引流、胸膜固定术、腔内灌注治疗作为 恶性胸腔积液的治疗方法，但以上方法存在复发率高、治疗后生活质量普遍下降及有创操作存在风险等不足。 中医药在缓解恶性胸腔积液患者症状、减少胸水产生、改善生存质量方面具有显著治疗优势。

　　根据 恶性胸腔积液的临床症状表现，恶性胸腔积液当属于中医学广义“痰饮”的范畴，张仲景在《金 匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中首次提出“痰饮”病名，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治则，成为后世治疗痰饮疾病的纲领。

　　恶性胸腔积液的产生是由于肿瘤迁延日久，导致脏腑功能失调，阳气虚衰，气不化津，阴邪偏盛，水湿不化，终致气滞、血瘀、水停胸胁。 肿瘤患者正气虚弱，积聚又进一步耗散正气，致脏腑虚损，出现以脾阳不足为主的脏腑功能失调，影响机体对水液的输布，水饮内停而发为 恶性胸腔积液，其病机与广义痰饮病机相仿。

　　“温药和之”为痰饮病治疗的核心治疗思想。 水 湿邪气的治疗，可见于《素问·至真要大论》“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。治饮邪时应予温热性质药物助中阳而胜水饮。 痰饮 病“因虚而成”，治疗应将行消驱邪之药与温补阳气 之药并用，使得两者相和，达到通调脏腑，祛除水饮 的目的。

　　当痰饮病处于的轻证期或缓解期时，根 据痰饮邪气得寒则聚，得温则行，得温则化的病理特 点，以温阳化饮法作为治疗痰饮病的常规治法，此法为“温药 和之”的具体呈现，达到既不专补碍邪，亦不过燥伤正，以平调为期的治疗目的;当痰饮病处于重症其或急性期时，根据饮为阴邪，易伤阳气的特点，以峻下逐饮法作为治疗痰饮病的特殊治法。

　　从病因病机及临床表现来看，恶性胸腔积液 可按痰饮病进行论治。 张仲景“病痰饮者，当以温药和之”的痰饮治则对于 恶性胸腔积液的治疗具有着统领指导的作用。 恶性胸腔积液的治疗关键在于判断疾病的标本缓急，恶性胸腔积液患者的核心病机以脾阳不足为主的脏腑虚损为本，内停胸腔之饮邪为标。 水饮既为病理产物，又为损伤人体正气的病因。 如 恶性胸腔积液症状较轻、病势和缓者，治疗以温运阳气，通调脏腑为主;如症状较重、病势急骤者，需考虑采用最有效的方法因势利导，和其不和，迅速排除水饮，防治其进一步伤及正气;在治疗恶性胸腔积液 遣方用药时，应固护正气，以和为度，做到祛邪而不伤正，使患者取得最大的治疗效果。