阻断背后的故事 | HIV暴露咨询者提高阻断成功率的秘诀

仅供医学专业人士阅读参考

PEP开始的时间越早，成功率越高。

暴露后预防（PEP）是指尚未感染人类免疫缺陷病毒（HIV）者在与HIV感染者或感染状况不明者发生易感染HIV的行为后，在72小时之内服用特定抗病毒药物，以预防HIV感染的方法[1]。

有人形象地称PEP为“吃后悔药”。研究显示，实施PEP方案预防HIV感染的成功率可在80％以上。成功率和首次服药的及时性及服药依从性有关[2]，HIV暴露后越早服药，阻断成功率越高，暴露后2小时内服药最佳，最长应不超过72小时；开始服药后，每天规律服药比经常漏服的阻断效果好。

案例回顾

在本次的PEP案例中，咨询者是一名26岁男性，发生男男无套肛交行为7小时后来院就诊，要求实行PEP。在HIV暴露过程中咨询者为被插入方，对方长期存在同性间高危性行为，且此前未进行HIV筛查，未曾服用过HIV抗病毒药物。咨询者与暴露源性接触结束后，对方在咨询者强烈要求下应用艾滋病检测试纸检测，结果回示HIV阳性。

对咨询者进行标准化PEP适用性评估如下：

1）暴露时间：7小时（<72小时）。

2）暴露风险：咨询者与未接受抗病毒治疗的HIV阳性人员进行无保护肛交，咨询者为被插入方，具有HIV暴露风险。

咨询者自述近一月内无发热、疲乏、肌痛、皮疹、头痛等急性期症状，根据其HIV暴露史及近期健康状况，可排除HIV急性期感染的可能。此外，经血常规、生化、感染病筛查均未见异常。

结合以上评估，院方认为咨询者符合纳入PEP标准。在与咨询者签署PEP用药知情同意书后，根据指南推荐药物及咨询者本人意见，选用比克恩丙诺片（BIC/FTC/TAF）单片制剂进行阻断。嘱咨询者每日服用一次，每次服用一片，连续服用28天，并按时来院随访。

咨询者在第2周、第4周、第8周、第12周、第24周随访结果如下：

图1：咨询者随访谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）变化情况

图2：咨询者随访血清肌酐（Cr）、肾小球滤过率（eGFR）变化情况

图3：咨询者随访总胆固醇（CH）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）变化情况

表1：咨询者随访HIV、TPPA/RPR、HBV、HCV变化情况

病例医生介绍

病例医生简介

宋业兵 主治医师

贵阳市公共卫生救治中心感染科主治医师。贵州省艾滋病诊疗质控中心委员、贵州省艾滋病性病协会委员；中华中医药学会防治艾滋病分会青年委员。从事艾滋病诊疗工作7年，有较丰富的艾滋病诊疗临床经验，多次参加省内、外关于艾滋病诊疗的培训、学习；多次在贵州各大市/州、区/县艾滋病定点医院等地宣讲艾滋病防治知识；参与国家“十三五”重大专项课题研究。

案例启发

《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》对PEP的定义是：尚未感染HIV的人群，在暴露于高感染风险后，如与HIV感染者或者感染状态不明者发生明确的体液交换行为，尽早（不超过72小时）服用特定的抗HIV药物，降低HIV感染风险的生物学方法。

根据上述定义，建议咨询者尽早启动PEP（最好在24小时内，不超过72小时）、连续服药（28天）、规范用药（完整三联抗病毒方案），简单、安全、耐受性良好且具成本效益的复方单片制剂是PEP的优选方案。BIC/FTC/TAF是强效骨干药物（FTC/TAF）与创新整合酶抑制剂（BIC）组成的完整抗病毒三联单片制剂，是《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》推荐的唯一的单片阻断方案。

本案例中，双方无保护性接触后用艾滋病检测试纸检测，其中一方为阳性、一方为阴性，暴露风险很高。由于及时启动PEP方案，并有较好的服药依从性，也获得了令人满意的阻断效果。

▌为什么要在暴露后72小时内进行阻断？如果超过72小时如何处理？

人体经皮或粘膜暴露于HIV后，病毒的局部复制发生在组织巨噬细胞或树突状细胞中。如果在这个阶段无法控制，则HIV将在48-72小时内于区域淋巴结中复制，病毒血症也将随后在72-120小时（3至5天）内发生[3]。建议HIV高感染风险人群定期随访完善HIV筛查，如果感染HIV，尽早就医治疗。

▌阻断方案的选择需要考虑哪些因素？

阻断方案选择需要考虑的因素有：①阻断效果；②耐药问题（选择耐药屏障高的药物；如果暴露源为HIV耐药株或者可疑耐药株，需要咨询专家确定PEP治疗方案）；③暴露源的抗病毒治疗药物使用情况；④药物副作用；⑤咨询者的服药依从性；⑥咨询者的经济情况。

▌与PEP咨询者沟通中，有哪些需要注意的问题？

①首先避免再次出现高危行为，在未能明确是否感染时，正确应用安全套等保护措施。

②部分咨询者可能患有乙肝，由于方案中含有抗乙肝病毒的药物，建议阻断结束后咨询肝病科医生，拟定下一步的处理方案，避免乙肝病毒反弹。

③阻断成功与否离不开良好的服药依从性，需向咨询者交待每日按时服药的重要性，避免漏服、延迟服用等情况出现。

④阻断期间若咨询者同时服用其他药物或者保健品，需警惕药物与药物之间的相互作用，避免影响阻断效果。

上级医生点评

上级医生简介

龙海 主任医师

贵阳市公共卫生救治中心感染科主任。贵州医科大学硕士研究生导师、北京大学公共卫生学院硕士研究生导师。贵阳市“市管专家”。中国医院协会传染病医院分会艾滋病专业学组常委；中国性病艾滋病防治协会委员，艾滋病与机会性感染专业委员会委员，HIV合并结核病专业委员会委员；中华医学会结核病学分会重症学组常委；中国防痨协会结核病艾滋病双重感染专业委员会常委。贵州省艾滋病诊疗质控中心专家组副组长；贵州省医学会感染病学分会常委；贵州省防痨协会理事；贵阳市医学会传染病学分会常委；贵阳市艾滋病诊疗质控专家组组长；贵阳市艾滋病性病防治协会副会长；意大利那不勒斯国家临床研究中心访问学者。获贵州省抗击新冠肺炎疫情“先进个人”称号。

专家点评：

该阻断方案选择了《中国艾滋病诊疗指南（2021年版）》推荐的复方单片制剂，该方案具体如下几点优势：

①指南推荐：2021版中国指南唯一推荐的单片阻断方案，2021 EACS 指南也推荐BIC/FTC/TAF用于PEP[4]。

②服用方便，完成率高：28天完成率高。一项在美国波士顿社区健康中心进行的开放标签、前瞻性研究显示，BIC/FTC/TAF单片阻断方案与以往PEP联合方案（AZT/3TC+PI、FTC/TDF+RAL）比较，BIC/FTC/TAF单片阻断方案完成率远远高于其他2个方案[5]。

③安全性好，不良事件发生少：上述研究显示，BIC/FTC/TAF单片阻断方案不良反应事件发生率也远远少于以往PEP联合方案（AZT/3TC+PI、FTC/TDF+RAL）。各种方案相比之下，服用BIC/FTC/TAF的咨询者恶心/呕吐、疲劳、腹泻/稀便、头痛、眩晕/头晕、肌痛/关节痛等不良反应的发生率明显更低，其中未发现咨询者出现眩晕/头晕反应[5]。

④强效：BIC/FTC/TAF是强效骨干药物（FTC/TAF）与创新整合酶（BIC）组成的完整抗病毒三联单片制剂。

反复应用PEP并持续存在HIV暴露风险的男男性接触者（MSM）人群，建议考虑转化为暴露前预防（PrEP）。

暴露于HIV后应在72小时内开始PEP，且越早开始效果越好。BIC/FTC/TAF复方单片制剂服用方便、安全有效、耐受性好，是PEP咨询者的首选方案。

参考文献：

[1]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组 中国疾病预防控制中心中国艾滋病诊疗指南（2021年版）[J].中国艾滋病性病，2021，27（11）：1182-1201.

[2]杨新宇.艾滋病暴露前预防与暴露后预防的应用与挑战[J].中国艾滋病性病,2019,25(04):425-428.

[3]Elliot DeHaan, MD. Rationale for PEP and Evidence of PEP Effectiveness.August 11, 2022.

https://www.hivguidelines.org/pep-for-hiv-prevention/pep/#tab_2

[4]European AIDS Clinical Society. Guidelines ver 9.1. Oct,2018 P12.

[5]Mayer KH,et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2022 Jan 4.

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