渐进性四肢无力、肌肉萎缩10年，病因究竟为何？

*仅供医学专业人士阅读参考

多数患者于10-20岁起病

面肩肱型肌营养不良 （FSHD） 是一种遗传性肌肉疾病，受其影响最严重的是脸、肩、上臂等部位的肌肉。 肌肉营养不良意味着缓慢进展的肌肉变性，伴随着逐渐加重的肌力减退以及肌肉的萎缩 （体积减小） 。

该 病进展通常非常缓慢，并且很少影响心脏或呼吸系统，所以一般认为它不会危及生命，大部分患者都有正常的寿命。 接下来，以一个病例为开端，详细介绍这类临床上少见的肌肉疾病。

来看看病例资料

患者，女性，38岁，以“渐进性四肢无力、肌肉萎缩10年”为主诉入院。

入院前10年，患者无明显诱因出现左上肢无力、抬举困难，表现梳头、洗脸较费力，逐步累及右下肢无力，表现登梯、蹲立费力，症状持续存在，缓慢加重，无晨轻暮重及波动性。

4-5年后右上肢及左下肢出现类似症状，伴四肢近端肌肉萎缩。

入院前2年，双上肢难以抬举过头顶，弯腰困难，登梯需搀扶，尚能自己行走，无肌痛及吞咽困难，未予特殊诊治，饮食、睡眠正常。

家族史：1个妹妹有类似症状，目前病情较轻，父母亲及1姐2弟无类似病史。

体格检查：P 82次/分，R 20次/分，BP 112/75mmHg，消瘦外观，心肺腹未见明显异常。

▌神经系统检查：

• 神志清楚，对答清晰切题，记忆力、定向力、计算力、理解力正常。

• 表情较淡漠，“猫脸”外观，双侧眼轮匝肌和口轮匝肌力弱，嘴唇肥厚，似“鱼嘴”，鼓腮、吹哨动作完成不良，舌肌无萎缩，咽反射正常。

• 四肢肌张力正常，四肢近端、肩胛带肌、胸肌、骨盆带肌肌群明显萎缩，双侧“翼状肩”，肌力检查 （MMT） ：颈屈肌3-级，颈伸肌5-级，双上肢侧平举小于60°，前平举小于80°，右侧：三角肌4-级，肱二头肌3-级，肱三头肌4-级，腕伸肌4+级，腕屈肌5级，髂腰肌4-级，股四头肌4+级，胭绳肌3+级，胫前肌4+级，腓肠肌5级；左侧：三角肌4-级，肱二头肌4+级，肱三头肌4+级，腕伸肌4+级，腕屈肌5级，髂腰肌4-级，股四头肌4+级，胭绳肌2级，胫前肌5级，腓肠肌5级；Beevor征阳性，行走呈鸭步，共济运动基本正常，脊柱轻度后凸。

• 腱反射对称性消失，病理反射未引出；浅、深感觉正常。

▌入院后辅助检查：

• 生化示CK 206U/L↑，CK-MB 32U/L↑，LDH 269U/L↑，AlT、AST正常。

  
  

• 常规脑电图：未见明显异常。

  
  

• 心电图：不完全性右束支传导阻滞。

  
  

• 肌电图：肌源性损害。

  
  

• 肺功能测定：轻度限制性肺通气功能障碍，肺弥散功能稍减退。

  
  

• 肌肉（左侧肱二头肌）病理学检查：轻度肌源性损害，肌营养不良形态学依据不足，请结合基因检测确诊；肌肉电镜诊断示肌源性肌萎缩。

  
  

• 分子诊断：一条染色体4q35存在一段小于38kb的4qA型EcoRI/p13E-11片段，提示FSHD。

▌最终诊断：FSHD

定位、定性诊断？

▌定位诊断：

患者有渐进性四肢及面部肌肉无力，伴肌萎缩，肌酶学轻度升高，肌电图及肌肉病理学检查提示肌源性损害，可定位于骨骼肌系统疾病。

▌定性诊断：

成年期起病，慢性病程，有家族史，提示遗传性肌病，结合分子检测结果可以确诊，故定性为FSHD。

FSHD的典型临床表现

FSHD呈常染色体显性遗传，多数患者于10-20岁起病，表现为进行性面肌、肩胛带肌和上臂肌群的肌萎缩和肌无力，常不对称发展，可见“猫脸”“鱼嘴”“翼状肩”“游离肩”等典型外观，后期可逐渐侵犯骨盆带肌、腹肌、足背屈肌等，呈“鸭步”步态，约20%患者最终需坐轮椅。

FSHD鉴别诊断

①肢带型肌营养不良症：也以四肢带肌受累为主，多为慢性持续进展性病程，伴有明显肌萎缩，肌酸激酶显著升高，但少累及面肌，一般对称性发展，常下肢肌群先受累，以隐性遗传为多见。

②强直性肌营养不良症：多为成年后发病，常有面部表情肌受累及四肢肌无力和肌萎缩，但多为远端型，伴肌强直、肌僵硬，典型者有“斧头脸”、“鹅颈”及握拳松开动作迟缓表现，查体见前臂和手部伸肌有叩击性肌球，临床上多伴有白内障、秃发、基础代谢率下降、肺活量减少、性功能障碍等多系统表现，肌电图出现典型肌强直放电，肌肉病理学检查见肌纤维内中央核链，萎缩纤维的肌核聚集形成核袋等，故可以排除。

③其他肌病：患者没有明显的运动不耐受和症状波动性，病理学上未见糖原、脂滴聚集或破碎红纤维，不支持遗传代谢性肌病；患者发病年龄较迟，病理学上未见棒状体、中央轴空、中央核等现象，不支持先天性肌病；患者病史长，有家族史，未伴肌痛，不支持炎症性肌病。

FSHD分子检测的依据及发病机制有哪些?

FSHD是典型的孟德尔遗传病，致病基因定位于4号染色体长臂亚端粒区 （4q35.2） ，其结构高度特殊和复杂，与该区域内一条多态性EcoR I片段内部3.3kb串联重复单位 （D4Z4序列） 多拷贝缺失直接相关——正常人群D4Z4拷贝数为11-100，而患者通常减少至1-10，EcoRI片段缩短至38kb以下，通过检测出这段缩短的多态性卫星序列及其上下游的特定序列可以进行分子水平的确诊。

目前“金标准”的分子诊断是应用脉冲电场凝胶电泳 （PFGE） 技术结合限制性片段长度多态分析 （RFLP） /特异性探针 （p13E-11、4qA/4qB及B31） 多位点Southern杂交的基因检测，国外目前可能只有荷兰Leiden大学、美国Rochester大学、英国Cardiff大学等科研机构进行研究，国内少有单位能开展，多数只作临床诊断。

在发病机制方面，FSHD的致病基因虽已定位，但致病基因迄今未克隆，D4Z4缺失后的效应基因不明确，不遵循传统的致病基因突变导致编码蛋白变异的经典模式。

故研究者一直致力于从D4Z4上下游和内部寻找可能的候选基因。“表观遗传效应”成为目前解释FSHD发病机制的重要学说。

D4Z4序列缺失引起4q35亚端粒区染色体构型改变导致上游多基因调控异常，其中，FRG1基因与骨骼肌生长发育相关，成为FSHD重要的候选基因。

最近的研究又发现患者D4Z4内部DUX4基因的获得性高表达具有肌肉损害作用，可能对发病起主导作用。

所以，目前FSHD发病机制的关键环节不明，D4Z4缺失的效应基因及相关蛋白功能、D4Z4序列的甲基化等都是研究的重点和热点。

FSHD肌无力发展呈下降型，首先累及面部肌肉，然后下移至肩胛肌、肱肌，最后影响骨盆肢带肌，但对患者的寿命无明显影响。

面部肌无力经常是FSHD的第一个信号，但是它也许不会马上被病人注意到，往往是别人或者医生告诉他或她有问题时才引起注意。

因此，期望通过上述总结，让大家对该病有一定的了解，避免误诊及漏诊。

参考文献：

[1]罗雅尹,王哲,梁战华等.面肩肱型肌营养不良1型1例.大连医科大学学报.2021,43(03).

[2]林晓丹,何君洁,陈万金等.面-肩-肱型肌营养不良症分子学机制研究进展.中国现代神经疾病杂志.2017,17(08).

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本文首发丨医学界神经病学频道 本文作者 | 元伟哲 本文审核 | 邓才洪 副主任医师 责任编辑丨陆离先生

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