人保健康拒赔案例：房间隔缺损属先天性畸形免责

人保健康拒赔案例，房间隔缺损出险

2018年11月，张女士通过互联网支付宝平台在人保健康处为自己投保《好医保-长期住院医疗》保险计划，保险责任为：一般医疗保险金+重大疾病医疗保险金，保额400万元，质子重离子医疗保险金，保额100万元，保险期间为2018年11月29日-2019年11月28日。

往后两年保险公司方均通过自动扣款的方式收取续保保费，但每次续保均未按《保险法》等相关法律法规的规定就免责条款向张女士进行提示和明确说明。

2021年1月3日至2021年1月6日，张女士因病入住同济医院，出院诊断为：中央型房间隔缺损（卵圆孔型）、高脂血症。共计花费医疗费27215.46元。

人保健康拒赔案例，房间隔缺损属先天性畸形，属于免责情形

因疾病发生在保险期内，张女士向中国人保提交了理赔资料，但被拒赔，对于本次拒赔，张女士认为其侵犯了自己的合法权益，遂将保险公司诉至法院。

保险公司辩称，张女士此次出险确诊的中央型房间隔缺损（卵圆孔型）疾病是先天性畸形，属于保险合同中不予赔付的情形。

相关条款

案涉保险合同第2.6条《责任免除》约定：被保险人患有遗传性疾病、先天性畸形等引起保险事故，保险人不承担给付保险金的责任；

而涉案保险产品在投保页面对免责条款进行了明确的提示和说明，保险条款合法有效。张女士首次投保操作过程中，投保页面一直设有区别于其他颜色字体的《投保须知》、《服务协议》、《保险条款》的提示，均对《责任免除》作出了加粗加黑字体或加下划线，区别于其他内容的提示，其中就包括了先天性畸形不予赔付的内容。整个投保流程，保险公司对免除和减轻本公司的条款均向投保人作了明显提示和说明；

即使张女士符合理赔条件，保险公司应当赔付的保险金也为14149.38元。在双方签订的电子保险单中，已约定免赔额1万元，张女士花费的医疗费27215.46元中，医保统筹支付了3066.08元。如张女士符合理赔条件，保险公司赔付的保险金也需扣除免赔额和医保统筹费用（27215.46元-1万元-3066.08元=14149.38元）。保险公司提供的涉案保险产品为互联网保险产品，保险公司已向社会公众全面公示、履行了告知义务。

争议焦点：张女士投保时，保险公司对有关免责和减轻责任的保险条款是否有明确提示和说明。

人保健康拒赔，未做提示和说明，免责无效

关于保险责任，保险公司认为张女士所患疾病属于保险合同约定的保险人免责类疾病。而投保时张女士符合保险公司的健康要求，也没有违反如实告知的义务。

对于保险公司认为其已对免责条款进行了明确告知和说明，此举证责任在于保险公司。无论线上还是线下订立保险合同，对保险合同中免责、限责的条款,保险人都应当作出足以引起投保人注意的提示,并对此类条款的内容向投保人作出明确说明。未作提示或者明确说明的，该免责条款不产生效力。而保险公司无法举证，法院不予采信。

最终法院判中国人民健康保险股份有限公司向张女士支付保险金24149.38元。

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