2022医保飞检：从昆明到广东，3家被检机构名单公布

2022年度医保基金飞检工作已正式开启，将重点检查血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。针对医疗腐败、套保骗保的监管越来越严格，洞悉公立医院政策和国家治理的风向标，也是药企必做的功课之一。

8月30日上午，2022年度国家医疗保障基金飞行检查广东省启动会在广州市召开。会议指出，从近年的工作实践看，飞行检查作为创新基金监管的重要方式，为巩固基金监管高压态势发挥了重要作用，已成为医保基金监管的一把“利剑”。

会上抽取并公布了2022年国家医保基金飞行检查广东省被检机构名单，分别为中山大学附属第一医院、广东省人民医院和广州市医疗保险服务中心海珠分中心。

会议要求，飞行检查组要严格遵守中央八项规定精神，严格落实飞行检查“三严禁”工作要求和“六不准”工作纪律，依法依规做实做细检查工作，确保检查结果准确权威。

被检机构要进一步提高政冶站位，全面配合飞行检查工作，通过飞行检查，推动内部建设、强化问题整改，全面提升医院医保精细化管理水平，自觉维护医保基金安全。

被检省市要做好飞检成果的转化，以飞行检查为契机，查漏补缺、学习先进经验做法、不断提升基金监管工作法治化、规范化水平，切实守护好人民群众的“救命钱”，助力医疗保障事业更高质量发展。

2022年度医保基金飞检工作开启，重点查血透、骨科、心内科耗材等领域

2022年5月27日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查，并制订了《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》。

《工作方案》指出，本次检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。检查时间范围为2020年1月1日以来。

检查内容包括对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。

（一）针对定点医疗机构检查。包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

（二）针对医保经办机构检查。包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。

通过抽签方式确定参检和被检省份，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。除此之外，国家医保局根据工作需要组队对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。

而此前在今年的5月19日，国家医保局发布《2021年度医保基金飞行检查情况公告》。2021年，国家医保局等对全国29个省份的68家定点医疗机构（三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、医养结合机构2家）医保基金使用情况进行飞行检查，检查发现：被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。

在定点医疗机构医保管理问题上，主要存在住院管理不规范、制度管理落实不到位、病案管理不规范等问题。如住院处存放已出院病人医保卡，住院处医保患者信息更新不及时等。在医保基金使用违法违规上，问题主要集中于六个方面。其中，重复收费、超标准收费等问题较为严重，涉嫌违法违规金额达到1.5亿余元。

昆明：医保基金飞行检查发现超医保支付限定、过度检查、重复收费等多个问题

8月31日，2022年国家医疗保障基金飞行检查云南反馈会在昆明召开。云南是该项工作自今年7月正式启动以来的第14个被检省份。

据飞行检查组组长孙晓灿介绍，此次飞行检查共历时13天（含信息人员先期抵达3天），主要通过数据筛查、调阅病历、查阅文件等方式进行，发现昆明医科大学第二附属医院共涉及医保管理、医疗及财务等三大类41项问题，涉及疑似违规金额983.15万元；昆明市第一人民医院甘美国际医院共涉及医保管理、医疗及财务等三大类46项问题，涉及疑似违规金额694.69万元。

检查发现，上述2家定点医疗机构均涉及超医保限定支付范围、重复收费、超标准收费、分解住院、过度检查诊疗等问题，此外，昆明医科大学第二附属医院还涉及1项高靠诊断问题，昆明市第一人民医院甘美国际医院还涉及2项分解收费问题。

同时，飞行检查组结合当地工作实际对昆明市医疗保险管理局进行了现场检查，发现11项具体问题，包括经办管理规程不够完善，内控制度建设和“两定”考核办法不健全，信息平台管理存在漏洞，医保医师管理不规范，账户支取审核不规范，医保结算数据有缺失，审核结算程序有待提高等。

反馈会现场，飞行检查组向云南省医保局当面移交检查资料，要求针对移交问题严格依法依规、依照程序逐条对应落实处理，并将整改落实情况报告于30个工作日内反馈至国家医保局。

国家医保局基金监管司有关人员表示，医保部门要责令被检机构及时退回违法违规资金并依法依规进行处罚，对相关人员进行处理，涉及党员、公职人员的按照相关规定移送纪检监察机关；督促被检机构立即开展全面自查自纠，查找院内管理制度漏洞，补齐医保基金使用管理短板，并在全省范围开展类似问题排查整治。建议卫健、药监等部门进一步发挥部门职能作用，规范医疗服务行为，引导合理就医用药，加强药品使用管理，保障药品质量安全，形成监管合力。

反馈会召开当天，云南省医保局正式启动2022年度省内医保飞行检查工作。同时，严格按照飞检后续处理流程，依法依规、实事求是对2家医院违规使用医保基金问题进行核实、查处，对涉嫌欺诈骗保的，依法严肃处理。

国家针对医疗腐败、套保骗保的监管越来越严格，已从医药招采、营销、流通、财务合规等贯穿整个链条

目前，国家针对医疗腐败、套保骗保的监管越来越严格。今年5月17日，中共中央纪律检查委员会官方网站发布《新闻故事|严查超量药品套医保》，再次将医务人员套取医保基金的行为，作为典型案件予以曝光。

而《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》作为我国医疗保障领域的第一部条例也已出台，在医保法治化道路上具有里程碑的意义，将改变我国医疗保障工作缺乏专门法律法规的局面，有力推动医保领域依法行政并提升医保治理水平。

2022年4月，国家医保局曝光的“武汉同济医院骗保被罚5900万”案例在业内引来极大的反响，这是国家医保局成立以来，其官方网站上唯一一例单独通报案情的骗保案例，被业内人士认为国家吹响基金监管的号角。

当下各监管文件的陆续出台，从医药招采、营销、流通、财务合规等整个链条，进行了全方位的侦察包围监管。当前公立医疗机构仍是药企的主战场，因此洞悉公立医院政策和国家治理的风向标，也是药企必做的功课。

来源：医药云端工作室