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地高辛片多服了4倍的量!责任在谁?

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  来源:华医网(转载已获授权)

  导语:患者口服的强心剂服错了,多服了4倍,这事怪谁?

  案例

  某医院内x科,医生给新住院患者王xx,男,71岁,开了10片强心药地高辛,由于这种口服药用量较少,用量也不大,药房就从药瓶里数出10片,放在医院专用的口服药小药袋里,药房司药在上面写上用法用量,交给护士,护士发放给患者,交待患者服药。

  第二天下午,护士A在给患者测量血压的时候,患者说这两天服药了还是有点说不出的不舒服,护士在跟患者沟通后,发现患者的口服药地高辛服错了:本该服用半片的,服成了2片!因为用量那一栏里当天值班的司药写的是1/2片,患者看成了一次2片。

  点评

  这是一起典型的服错药不良事件。

  在医院内科室里,你见惯不怪、以为不会发生的事,临床上却这样的真实发生了。

  患者已经把强心药服错,多服了四倍的量,当下,最紧要的就是尽力弥补、修复漏洞,杜绝再犯。

  应对

  ①启动预案

  值班护士发现患者用错药,即刻启动用错药不良事件应急预案。

  ②心理疏导

  嘱患者不要紧张,安抚患者情绪。护士长、主任立即到场,安抚患者,通知家属。向患者及家属讲解服药、洋地黄中毒的临床表现、注意事项和方法,告知家属离开患者要向护士报告。

  ③紧急应对

  经过医护人员评估,给予患者洗胃(本次服药为中午,饭后服药),仍有洗胃的价值。

  ④加强观察

  护士加强巡视,严密观察生命体征,主动询问患者有无不适及需求,密切观察、监护患者,监测患者生命体征,认真听取主诉。

  ⑤确保安全

  各班护士做好交接班,交接患者情况,有病情变化及时应对。对患者进行评估,有服错药高位风险的患者,护士发药到手,看服到口。

  ⑥及时上报

  进行案例分析原因,制定整改措施,进行案例分享,为其他护士敲响警钟。

  结果

  患者经过对症处理,未出现明显的洋地黄中毒情况。护理人员经过这个案例,加强了对病区住院病人口服药管理的重视,确保了患者用药安全。

  分析

  这起发错药事件,绝非偶然。从药房司药到护士、患者,每一环都有责任。

  药房因素

  患者口服药袋上用法用量书写存在问题,不应该出现1/2这样书写方法,应该用患者看得懂的书写方法,尽量避免造成患者误会和理解错误。

  护士因素

  护士发药时,指导不到位。要对患者进行通俗易懂的健康宣教。尤其是地高辛这样的高危药物,更要引起足够的重视。有的时候,患者表面上貌似听懂了,但实际上还是存在问题。

  患者因素

  患者为高龄患者,身边无陪护,自己没看清楚药袋上的用量,自以为是。又缺乏与医护人员的沟通,以致于出现服药错误。

  其他因素

  医院和科室缺乏用药安全培训,医护人员缺乏用药安全意识,为提高警惕,患者服错药。

  改进

  ①医院层面

  改进住院病人发药机制,病房药房上摆药机,餐前、餐中、餐后一目了然,杜绝整瓶、整板的药品发放至患者手中;

  ②科室层面

  强化医护人员患者用药安全意识,在科室晨会上召开专题会,让医护人员踊跃发言,积极献策,促进患者用药安全。部分药品无法进行分装,发到患者手中必须看患者按要求吃下去才可以放心离开。

  ③健康教育

  加强患者和家属的用药安全宣教,做好用药指导。对于高危患者,看服到口。

  ④加强防范

  制定严格的防范措施,杜绝再犯。

  管理

  1、加强用药风险意识培训

  要求医护人员注意识别用药安全高危人群、重视高危时段、关注高危场所、掌握应急预案处理流程及防范措施。

  2、强化护理安全管理

  召开护士例会,进行案例分享,积极发言,制订预防措施,对其他医护人员敲响警钟。加大护士长、组长检查督导力度。晨会通报每日查出问题及缺陷。

  3、规范健康宣教内容

  细化入院宣教,强化专项宣教,如特殊药物注意事项:降糖降压、镇静安眠、麻醉止痛、利尿缓泻等,对重点患者进行重点强调。

  4、重视医护患沟通

  医生护士共同评估后,开具等级护理及陪伴医嘱,医生、护士、患者及家属密切沟通,高度关注高危患者的服药情况,必要时做好交接班,确保患者服药安全。

  后记

  患者用药安全,关乎患者生命健康与安全,护理人员要引起高度重视。这也是中国医院协会患者安全十大目标(2022版)把“确保用药与用血安全”专门放到第二条位置的重要原因。医护人员要心知肚明,并真正落实到临床护理工作中去。

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