来源:华医网(转载已获授权)
导语:患者口服的强心剂服错了,多服了4倍,这事怪谁?
案例
某医院内x科,医生给新住院患者王xx,男,71岁,开了10片强心药地高辛,由于这种口服药用量较少,用量也不大,药房就从药瓶里数出10片,放在医院专用的口服药小药袋里,药房司药在上面写上用法用量,交给护士,护士发放给患者,交待患者服药。
第二天下午,护士A在给患者测量血压的时候,患者说这两天服药了还是有点说不出的不舒服,护士在跟患者沟通后,发现患者的口服药地高辛服错了:本该服用半片的,服成了2片!因为用量那一栏里当天值班的司药写的是1/2片,患者看成了一次2片。
点评
这是一起典型的服错药不良事件。
在医院内科室里,你见惯不怪、以为不会发生的事,临床上却这样的真实发生了。
患者已经把强心药服错,多服了四倍的量,当下,最紧要的就是尽力弥补、修复漏洞,杜绝再犯。
应对
①启动预案
值班护士发现患者用错药,即刻启动用错药不良事件应急预案。
②心理疏导
嘱患者不要紧张,安抚患者情绪。护士长、主任立即到场,安抚患者,通知家属。向患者及家属讲解服药、洋地黄中毒的临床表现、注意事项和方法,告知家属离开患者要向护士报告。
③紧急应对
经过医护人员评估,给予患者洗胃(本次服药为中午,饭后服药),仍有洗胃的价值。
④加强观察
护士加强巡视,严密观察生命体征,主动询问患者有无不适及需求,密切观察、监护患者,监测患者生命体征,认真听取主诉。
⑤确保安全
各班护士做好交接班,交接患者情况,有病情变化及时应对。对患者进行评估,有服错药高位风险的患者,护士发药到手,看服到口。
⑥及时上报
进行案例分析原因,制定整改措施,进行案例分享,为其他护士敲响警钟。
结果
患者经过对症处理,未出现明显的洋地黄中毒情况。护理人员经过这个案例,加强了对病区住院病人口服药管理的重视,确保了患者用药安全。
分析
这起发错药事件,绝非偶然。从药房司药到护士、患者,每一环都有责任。
药房因素
患者口服药袋上用法用量书写存在问题,不应该出现1/2这样书写方法,应该用患者看得懂的书写方法,尽量避免造成患者误会和理解错误。
护士因素
护士发药时,指导不到位。要对患者进行通俗易懂的健康宣教。尤其是地高辛这样的高危药物,更要引起足够的重视。有的时候,患者表面上貌似听懂了,但实际上还是存在问题。
患者因素
患者为高龄患者,身边无陪护,自己没看清楚药袋上的用量,自以为是。又缺乏与医护人员的沟通,以致于出现服药错误。
其他因素
医院和科室缺乏用药安全培训,医护人员缺乏用药安全意识,为提高警惕,患者服错药。
改进
①医院层面
改进住院病人发药机制,病房药房上摆药机,餐前、餐中、餐后一目了然,杜绝整瓶、整板的药品发放至患者手中;
②科室层面
强化医护人员患者用药安全意识,在科室晨会上召开专题会,让医护人员踊跃发言,积极献策,促进患者用药安全。部分药品无法进行分装,发到患者手中必须看患者按要求吃下去才可以放心离开。
③健康教育
加强患者和家属的用药安全宣教,做好用药指导。对于高危患者,看服到口。
④加强防范
制定严格的防范措施,杜绝再犯。
管理
1、加强用药风险意识培训
要求医护人员注意识别用药安全高危人群、重视高危时段、关注高危场所、掌握应急预案处理流程及防范措施。
2、强化护理安全管理
召开护士例会,进行案例分享,积极发言,制订预防措施,对其他医护人员敲响警钟。加大护士长、组长检查督导力度。晨会通报每日查出问题及缺陷。
3、规范健康宣教内容
细化入院宣教,强化专项宣教,如特殊药物注意事项:降糖降压、镇静安眠、麻醉止痛、利尿缓泻等,对重点患者进行重点强调。
4、重视医护患沟通
医生护士共同评估后,开具等级护理及陪伴医嘱,医生、护士、患者及家属密切沟通,高度关注高危患者的服药情况,必要时做好交接班,确保患者服药安全。
后记
患者用药安全,关乎患者生命健康与安全,护理人员要引起高度重视。这也是中国医院协会患者安全十大目标(2022版)把“确保用药与用血安全”专门放到第二条位置的重要原因。医护人员要心知肚明,并真正落实到临床护理工作中去。
特别声明:以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布,本平台仅提供信息存储服务。
Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.