医声·医路｜抗癌路上不做“孤勇者”，医患携手共进退

*仅供医学专业人士阅读参考

见证生命见证爱，呋喹替尼携手医患共同驱散抗癌路上重重阴霾

最新数据显示，结直肠癌（CRC）在全球恶性肿瘤中发病率居于第三位，死亡率居于第二位[1]。目前，随着靶向药物在恶性肿瘤领域治疗中的不断创新突破以及规范化诊疗的推进，晚期CRC患者的5年生存率得到了显著提高，其中，中国CRC患者的5年生存率在2003年至2015年期间提高接近10%[2]。后线治疗中使用抗血管生成药物在改善患者生存获益中起着至关重要的作用。

在全国范围内有许多接受多线治疗获得优异生存期的经典病例，为临床实际诊疗提供借鉴经验。在此背景下，“医学界”特别策划医声·医路系列活动，邀请了来自浙江省台州医院的金剑英教授和新疆伊犁州友谊医院的热扎依丁教授，来讲述他们与患者并肩作战的抗癌故事。

病例一

初战告捷，“福袋”奶奶无惧挑战

金剑英教授是浙江省台州医院肿瘤内科的一名医生，每年春节她都会收到一个纯手工制作的精美刺绣“福袋”。福袋的制作者是一位83岁的奶奶，也是一名抗癌5年有余的CRC患者。她是一名退休的护士，不同于大多数患者在最初诊断时难以接受自己的病情，奶奶顺利地进行了情绪转换，积极乐观地接受抗肿瘤治疗。幸运的是，她在确诊时并未发现远处转移，虽然奶奶当时已经77岁了，但在医护共同努力下，初始治疗成功进行了根治性手术，术后恢复良好。其术后病理分期为III期右半结肠癌，基因检测结果显示微卫星稳定（MSS）型肠癌，CSCO指南Ⅰ类推荐的术后辅助治疗为双药化疗方案。但奶奶骨髓造血功能差，白细胞较正常人偏低。考虑到她可能不耐受高强度化疗，金剑英教授为其选择了卡培他滨单药进行术后辅助治疗。用药过程中奶奶基本可以耐受，此后定期复查随访。

相濡以沫，肿瘤复发，爷爷始终陪伴左右

令人遗憾的是，即使积极地接受了根治性手术和术后辅助治疗，一年多后奶奶还是未能逃过肿瘤复发。此时奶奶并未出现明显的症状，但CT检查结果提示双肺已经出现了多发转移，肺部转移灶无法行根治性切除。奶奶颤颤巍巍地接过CT报告，她深深明白肺部广泛转移意味着什么。此时的她第一次感受到了死神的逼近，内心也不再是初次确诊时那般平静。奶奶的老伴是一位退休老师，子女也非常有出息，都在大城市里定居，工作异常繁忙。陪伴了奶奶大半辈子，爷爷此刻敏锐地察觉到奶奶内心的波澜，像安抚小孩般轻轻地拍着奶奶肩膀，许久许久。

对于出现转移、复发或病情复杂的患者，金剑英教授表示，这样的病例均会进行多学科团队（MDT）讨论。针对该患者的肺部转移病灶，考虑到患者年龄较大、骨髓造血功能异常、肿瘤负荷等多种因素，最终为其选择了贝伐珠单抗联合卡培他滨的治疗方案，同时进行局部放射治疗。力求在保证患者生活质量的前提下，延长患者的生存时间。不幸的是，在维持治疗一年半后，肿瘤再次出现进展。

这时，奶奶出现了胸部及背部疼痛，经过全面检查，确认肿瘤转移至胸椎。不久，疼痛愈发加重，影响到奶奶的睡眠与日常活动。由于疼痛压迫神经及病理性骨折，奶奶逐渐卧床不起。针对这种情况，金剑英教授再次启动MDT讨论。二线治疗中，对于骨转移病灶，MDT为患者进行了椎体成形术，再针对肺部局部病灶进行了姑息性放疗。治疗后患者的疼痛情况明显好转，也能继续正常行走，生活基本自理。后续治疗患者继续行雷替曲塞单药维持治疗，获得了难能可贵的一年半无进展生存（PFS）时间。

漫漫“肠”路，三线治疗继续助力患者长期生存

复查随访过程中，患者再次出现双肺部病灶的多发进展。患者此时已经82岁的高龄，根据CSCO指南推荐的三线标准治疗方案，同时考虑到患者的年龄、药物耐受性、生活质量等多方面因素，在三线的治疗药物选择上未再继续选择化疗药物。经MDT讨论，最终为患者选择了呋喹替尼作为三线治疗。治疗过程中患者没有出现任何药物不良反应，中间穿插了肺部的局部放疗，总体疾病稳定（SD），PFS长达一年半，并至今仍在持续获益。

金剑英教授说：“奶奶整个治疗过程，从确诊到现在已经历经5年多的时间，让我特别感动的是每年春节都会收到她制作的福袋。福袋是奶奶戴着老花镜一针一线缝制的，并且都会亲自去当地的寺庙祈福，庇佑健康、平安。福袋其实不仅仅意味着普通的祝福，每年收到奶奶给我送的福袋，最重要的是意味着她仍然健在；同时，证明奶奶的生活质量是不错的；最后，这份温情也是对整个医护团队治疗的信任与认可，对我们医生来说也是一份激励与鼓舞。”

爱来癌去，肿瘤无法阻挡人间温情

金剑英教授提到：心理支持也是一味良药。奶奶的子女在大城市，工作非常繁忙，未能陪伴奶奶在院治疗，整个治疗过程几乎都是爷爷陪伴左右，形影不离。他们携手漫步的场景至今在我的脑海里挥之不去。在医院那条银杏大道上，秋日的微风丝丝清爽，阳光透过层层金黄的银杏叶洒落下来。两个耄耋老人相互搀扶，迈着缓慢的步子，岁月在他们脸上刻下深深浅浅的皱纹，但也见证了他们互相陪伴与彼此扶持的时光。金剑英教授说：“奶奶复发后的积极治疗与良好恢复，离不开爷爷的陪伴、支持与鼓励。现代医学救助是单一通道的技术支持，社会、家庭及心理等全方位的支持才是生命关怀的全貌。”

金剑英教授回顾分析该患者的整个治疗过程，认为其长久生存获益来自于多个方面：药物的不断研发与更新迭代增加了后线治疗的药物选择；MDT的通力合作为患者制定全程化、规范化及个体化的治疗方案；国家医保政策增加了药物的可及性；患者自身及家庭的支持等等。同时也是目前CRC的治疗已经步入了“慢病时代”的真实世界映射。

冰心先生曾说：“爱在左，同情在右，走在生命的两旁，随时撒种，随时开花，将这一径长途，点缀得花香弥漫，让穿枝拂叶的行人，踏着荆棘，不觉得痛苦，有泪可落，却不是悲凉!”金剑英教授怀揣着爱心和同情心慰藉了她的这位患者，洒满如阳的温暖填补这漫漫抗癌路上的坑洼，让生命之花开得愈发旺盛。

病例二

晴天霹雳，家里的顶梁柱倒下

热扎依丁教授是新疆伊犁州友谊医院的一名肿瘤科医生，在他接诊的患者中，令他印象较为深刻的一个患者努尔（化名），确诊时只有52岁，是一个维吾尔族的农民，也是家里唯一的经济支柱。最初确诊时就已经是晚期，对于努尔及他的家庭来说无疑是一道晴天霹雳。努尔拿着手上的诊断报告久久不能回过神来，困惑、迟疑的他辗转了几家医院，得到的都是同一个答案，努尔当地的地方医院建议他去上级医院进行就诊，最后他来到了热扎依丁教授所在的医院。

几经坎坷，治疗过程并不一帆风顺

初诊时患者肠道肿瘤较大，并且已经出现了远处转移，肠道肿瘤无法进行根治性的切除。由于患者疼痛明显，同时存在排便困难及便血的情况，严重影响生活质量。经MDT讨论，努尔在外科接受了姑息性手术治疗合并肠道造瘘术。术后行FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）化疗联合贝伐珠单抗方案进行辅助治疗。

化疗的胃肠道副反应让努尔基本吃不下什么东西，原本强壮的他在6周期化疗后迅速消瘦。同时，造瘘口也让原本开朗、洒脱的努尔异常自卑，整日闷闷不乐，不愿跟人交往。于是努尔找到热扎依丁教授，强烈要求摘掉这个随身携带的“累赘”，经评估后努尔接受了造瘘回纳术。

半年后，努尔再次出现了便血情况，复查结果也不容乐观，肠道肿瘤出现复发迹象。MDT再次讨论后，二线治疗使用FOLFIRI（伊利替康+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）化疗联合贝伐珠单抗方案。二线治疗过程中，伊立替康导致其明显的腹泻反应，并且盐酸羟考酮缓释片的剂量从10mg增至40mg，疼痛也没有得到很好控制。腹泻与疼痛的双重折磨让努尔极度痛苦，治疗也让家里也欠下一大笔债务，他数次想放弃治疗，甚至有过轻生的念头。热扎依丁教授听到这个消息找到患者及家属，用后线治疗效果良好的真实病例不断鼓励患者，同时也在积极寻求耐受性更好、患者在经济上能够承受得起的治疗方案。

峰回路转，三线治疗疗效及安全性均优

二线治疗不到半年时间，复查结果显示患者疗效不尽人意。经MDT讨论后，热扎依丁教授为患者选择了口服呋喹替尼治疗方案，提高治疗依从性的同时改善患者的生活质量。努尔口服呋喹替尼数个疗程后，不仅疼痛得到了明显的缓解，复查结果也提示肿瘤明显缩小，这使得努尔重燃起治疗信心，热扎依丁教授悬着的心也终于落地。在口服呋喹替尼期间，努尔没有出现严重的不良反应，耐受性良好，他的脸上绽放出久违的笑容。门诊随访期间，他告诉热扎依丁教授：“我是个农民，什么也不懂，我都是听你们医生的。但之前的化疗实在让我很绝望，疼痛也止不住，还经常便血。现在这些问题都没有了，吃完这个药物让我全身都感到很舒服，同时医保能够报销。真的太感谢您了，是您让我有了继续活下去的勇气。”直至目前，努尔仍在口服呋喹替尼，肿瘤也处于稳定状态。

热扎依丁教授表示：我院就诊的患者有部分是农民，知识水平或者是经济基础都比较差，认为晚期就无药可治。所以在治疗方案的选择上需要综合考量这些因素。肿瘤患者接受治疗之后，除了关注疗效，还需要关注晚期患者生活质量。很多晚期患者在一、二线治疗中耐受性较差，在化疗过程中就放弃是极为可惜的，作为医生有义务去让患者接受规范化、全程化治疗。针对这部分认知水平较低下的患者，医生应该应用更加通俗易懂的语言为患者讲解清楚，同时在治疗过程中不断给予他们信心。为其选择能够长久耐受的治疗方案，规避治疗过程中的不良反应，提高患者的用药依从性。

回顾该例患者的治疗经过，在一、二线的治疗中，努尔整体耐受性较差，肿瘤整体的控制效果欠佳，PFS不到一年。而在三线治疗中，呋喹替尼的使用让患者的病情出现了转折点，不仅肿瘤明显缩小，也解决了患者的疼痛问题，其治疗依从性也有了明显的提升，甚至扭转了患者放弃生命的念头。治疗过程中热扎依丁教授也不断安慰、鼓励患者，帮助患者重拾治疗信心，站在患者角度考虑其经济情况，选择性价比较高的抗血管生成药物进行三线治疗。目前患者已从呋喹替尼的治疗中得到了17个月的PFS，并仍在持续获益。

医者仁心，正如特鲁多医生的墓志铭：有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。目前医学手段是有限的，而人能给予的关怀是无限的。在有限的医学手段和可及的医疗资源背景下，为患者制定个体化最优治疗方案的同时，还要为患者树立抗癌信心。

总结

2018年FRESCO研究III期临床数据[3]的公布，让呋喹替尼这一国产原研药成为CSCO指南Ⅰ类推荐的三线治疗方案之一。2019年呋喹替尼进入医保用药后增加了药物可及性，更多、更广地惠及了中国CRC患者。两位教授给我们带来了真实世界的病例分享，病例中的两位患者均在呋喹替尼的后线治疗中取得优异且持久的生存获益。期待在未来，呋喹替尼能够惠及全球CRC患者，继续在后线治疗中延长患者的生存时间，让“治愈”晚期CRC成为可能。

专家简介

金剑英教授

浙江省台州医院肿瘤内科副主任 主任医师

浙江省医师协会MDT专业委员会委员

浙江省医师协会肿瘤精准治疗专业委员会委员

浙江省抗癌协会生物治疗专业委员会委员

浙江省医学会肿瘤营养与治疗分会委员

浙江省抗癌协会化疗专业委员会青年委员

浙江省抗癌协会大肠癌专业委员会青年委员

台州市医学会放化疗生物治疗专业委员会委员

专家简介

热扎依丁·尼亚孜 教授

新疆伊犁州友谊医院

肿瘤一科 科主任

主任医师

新疆抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会委员

新疆抗癌协会化疗及生物靶向治疗专业委员会委员

新疆抗癌协会介入专业委员会委员

新疆抗癌协会老年专业委员会委员

新疆抗癌协会心理学专业委员会副主任委员

新疆抗癌协会乳腺甲状腺专业委员会常委

伊犁州医学会肿瘤专业委员会副主任委员

参考文献：

[1].Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209-249.

[2].Zeng H, Chen W, Zheng R,et al. Changing cancer survival in China during 2003-15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries. Lancet Glob Health. 2018 May;6(5):e555-e567.

[3].Li J, Qin S, Xu RH, et al. Effect of Fruquintinib vs Placebo on Overall Survival in Patients With Previously Treated Metastatic Colorectal Cancer: The FRESCO Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 Jun 26;319(24):2486-2496.

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