急性右心衰竭的诊断评估和急诊管理

急性右心衰竭(ARHF) 又称急性右心综合征(ARHS) ，ARHF 在HFrEF 人群中的比例存在很大的差异。ARHF 常见于急性压力和( 或) 容量负荷过重( 如急性肺栓塞、急性肺动脉高压、急性三尖瓣反流等) 、右心心肌缺血/坏死、或心肌炎症等原因导致的收缩功能障碍，或是各种诱因导致的慢性右心衰竭急性加重。其中慢性右心衰竭的病因多数归于左室功能不全引起的肺动脉高压，部分是由于右室心肌梗死、致心律失常性右室心肌病、右心瓣膜病等所致。

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临床表现

ARHF 以低心排血量、组织器官低灌注和体循环淤血为特征。值得注意的是，突发明显的对氧依赖也往往是ARHF 的主要表现；持续出现脱机失败往往提示ARHF 的存在( 右心室功能不全会导致呼吸机依赖和心、肺功能之间的失衡，特别是存在左心收缩功能不全的患者) ，尤其是既往存在右心功能不全或新近出现深静脉血栓的患者。

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诊断与评估

ARHF 的诊断应至少具备两个特征: 与RHF 一致的症状与体征；右心结构和（或）功能异常(见表5) 或心内压增加的客观依据。超声心动图的诊断与评估意义极其重要。

ARHF 应常规监测基本生命体征、心肌标志物、肝肾功能和组织灌注等实验室参数，特别是ARHF多同时存在组织低灌注与体循环淤血，行无创或有创血流动力学监测与心功能评估是有益的。其中中心静脉压( CVP) 监测的意义和局限性需全面认知: CVP 作为指导容量复苏与增加心排血量关系的指标，其背景原因是CVP 与静脉回流相关，并且CVP 异常升高始终代表病理性原因或至少可以成为限制容量复苏的“阀门”；但是，CVP 是通过压力来评估前负荷、评估血容量或预测液体反应性等容量指标，加之舒张末期心室容积与压力的关系并非呈线性相关，会受到舒张末期的右心房/右心室心肌张力的影响。

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急诊管理

右心衰竭可损害左室充盈，终将减少左心排血量。针对急性右心梗死或急性肺栓塞等病因的治疗是急诊管理ARHF 的重要环节。若有明显的静脉淤血，利尿剂常是治疗的一线选择。正性肌力药和( 或) 去甲肾上腺素应用于低心排血量和血流动力学不稳定的患者，其中正性肌力药能降低心脏充盈压当是优选，但其可引起低血压，必要时与去甲肾上腺素联用。此外，容量评估与管理是综合治疗措施的重要部分。流程图总结了ARHF 的急诊管理。

（图 急性右心衰竭急诊管理流程）

推荐意见

• ARHF 的诊断应至少具备两个特征: 与RHF 一致的症状和体征；右心结构和( 或) 功能异常、或心内压增加的客观依据（Ⅰ C）

• ARHF 多同时存在组织低灌注与体循环淤血，行血流动力学监测与评估是有益的（Ⅱa C）

• 针对急性右心室梗死、急性肺栓塞等病因的治疗是至关重要的（Ⅰ A）

• 容量管理是ARHF 综合治疗的重要部分（Ⅱa B）

以上内容摘自：中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会,中华医学会急诊医学分会,中国医师协会急诊医师分会,等. 急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)[J]. 中国急救医学,2022,42(8):648-670.