子宫肌瘤不做手术容易恶变？

这是一个被很多妇科医生放大的了的观念，也造成了很多没有必要的手术。

在临床上子宫肌瘤和恶性的子宫肉瘤在手术之前往往不容易鉴别，而子宫其它的恶性肿瘤，譬如子宫内膜癌、宫颈癌，因为和子宫肌瘤表现不同，所以不是什么问题。

子宫肉瘤的病理分型中，有比较恶性的子宫平滑肌肉瘤和高度恶性子宫内膜间质肉瘤、子宫癌肉瘤，这些病人即便做手术化疗，预后也往往不好，发现以后存活期短。

子宫肉瘤中也有相对不是那么恶性的，低度恶性子宫内膜间质肉瘤，后者相对来说，生长缓慢，对生命一般不构成严重威胁。

很多临床医生会认为子宫肉瘤是由子宫肌瘤发展而来的，这是一个错误的认识，我们在临床上有见到子宫内膜异位症恶变的可能，有1%的子宫内膜异位症可能会发展为卵巢的透明细胞癌，但是子宫肌瘤和子宫肉瘤，两者从基因遗传学上的分析，是完全两个不同的疾病。

来源并不相同，也就是说，如果从一个细胞开始，是子宫肌瘤，那么以后再怎么长也就是子宫肌瘤，如果是子宫肉瘤，以后发展出来也是子宫肉瘤，而不会发生中途变异，“恶变”为肉瘤。

子宫肌瘤是一个非常常见的疾病，到50岁左右，中国人中1/3的女性会有子宫肌瘤，子宫肉瘤发生率在6/10万，是非常罕见的疾病。若是泛化子宫肉瘤的担心，那么有很多病人会被“因为不能排除恶性”的理由开刀，这也是一种过度治疗。

临床上难的地方是子宫肉瘤在早期也仅仅是超声上的一个包块，没有任何症状，和子宫肌瘤不太好区分。

如何来鉴别子宫肌瘤还是子宫肉瘤呢？

除了病理之外，目前的确是有些方法来进行辅助临床诊断的，超声不是很容易，有些血流指数（RI）<0.4可以是一个提醒。

更有帮助的一个辅助检查是核磁共振（包括平扫和增强的检查），通常的表现为DWI高信号、ADC值偏低和增强影像有不均匀的强化等征象（图1），目前被认为最有价值的手段。

图1：增强核磁共振图像里面显示肿瘤内部有未强化的坏死区域提示子宫肉瘤

血LDH3（乳酸脱氢酶同工酶3）也是一个有用的指标，目前在国内还没有商业化引用的的检测机构在做。

根据文献的报道LDH3和增强MRI都没有问题的情况下，对于子宫肉瘤的阴性预测值在100%（也就是说没有漏诊掉子宫肉瘤）（图2）。

图2. 结合动态增强MRI和LDH3可以达到100%的阴性预测值

目前很多子宫肉瘤的诊断都是无意的，通常是术前诊断为子宫肌瘤，做了手术，病理突然回报为子宫肉瘤，这样的几率大概在1/300~1/500左右。

我们团队因为开展非切除性的消融治疗比较多，如何在实施消融治疗之前，判断子宫肌瘤有没有存在着是恶性的子宫肉瘤的可能性，是我们一件重要的工作，因为消融治疗之前往往需要用核磁共振来判断子宫肌瘤是否适合做消融，那么有了核磁共振，通常也有助于协助我们判断子宫肉瘤的诊断。

消融治疗若是选择做海扶或磁波，是无法同时获得病理的，但是若是选择微波或射频消融，我们可以在消融同时取子宫肌瘤的针刺活检（图3），获得病理结果。

图3. 子宫肌瘤的针刺活检

当然需要提醒的是，这样的细针活检组织，有的时候并不能代表全貌，在病理上有可能发生漏诊的可能。如果在术前若是核磁共振高度怀疑是恶性的可能性，就不宜考虑消融治疗，以切除治疗获得完整病理为宜。

总之，临床上意外遭遇子宫肉瘤的几率是存在的，但是它从一开始就是恶性的肉瘤，而不是从肌瘤演变而来的。

最后用我国妇产科病理权威北医三院刘从容教授在一次大查房的发言作为结尾，若是专业医生，希望可以看下她的发言内容。

龚晓明 医学博士

沃医子宫肌瘤微无创治疗中心

前北京协和医院妇产科 副教授

前上海市第一妇婴保健院 医师

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新浪微博：@龚晓明医生

2022-10-10