原发性轻链型淀粉样变性——真的是淀粉导致的疾病吗？

这是达医晓护的第4036篇文章

奇怪的皮肤病

老王今年67岁，1年前阴囊部先出现丘疹、瘀斑，逐渐延及眶周，到多家医院皮肤科及眼科就诊，当时的诊断不是很明确，分别当作是“湿疹、股癣”等，先后予以“依巴斯汀、地氯雷他定、复方甘草酸苷胶囊、伊曲康唑胶囊”等药物口服，外用“酮康唑乳膏、地奈德乳膏、夫西地酸乳膏、妥布霉素滴眼液”等，效果不佳，皮疹仍不断增多，遂到当地一家大医院就诊。据老王回忆既往2年前出现胃脘部胀满不适、食欲下降、四肢乏力症状，外院诊断为“呃逆、消化不良”，曾口服中药治疗，症状缓解不明显，家族中无类似疾病患者。医生查体时发现：老王舌体胖大，边有齿痕，舌体边缘可见密集粟粒大小丘疹，其余系统检查未见明显异常。皮肤科情况：眼睑、眶周、鼻翼、阴囊、会阴区可见片状紫红色瘀斑，压之不退色，双侧腹股沟、阴囊、 生殖器簇集分布米粒至绿豆大小紫红色丘疹，巩膜及口唇黏膜可见紫红色瘀斑。辅助检查：红细胞沉降率6mm/h（正常值：0-15mm/h），24h尿蛋白定量0. 806（正常值：0.028-0.141），血清免疫固定电泳：检测到单克隆免疫球蛋白 IgA-λ（+），尿免疫固定电泳：检测到单克隆游离轻链λ（+）。心脏超声示：二尖瓣中度关闭不全、 三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度关闭不全。其余检测均未见明显异常。腹股沟皮疹活检组织病理显示：真皮全层大量均一红染物质，结晶紫染色阳性。患者拒绝行骨髓穿刺检查，未行该检查，诊断为：原发性系统性淀粉样变。后医生建议老王到血液科进一步诊治……

何谓原发性轻链型淀粉样变？

原发性轻链型淀粉样变是一种由具有反向β折叠结构的单克隆免疫球蛋白轻链在器官组织内沉积，并造成相应器官组织功能异常的系统性疾病，年发病率为3-5/1000000，男性多于女性。

原发性轻链型淀粉样变有何表现？

常见乏力、体重减轻等非特异性系统症状，常见累及的器官包括肾脏、心脏、肝脏和周围神经、胃肠道等。

1.肾脏受累症状

累及肾脏时，主要表现为肢体水肿以及尿中泡沫增多，晚期甚至可以出现肾衰竭。

2.心脏受累症状

心脏受累时，主要会出现活动后气短、腹水、肢体水肿、晕厥等限制性心功能不全的表现，同时可伴有多种心律失常。

3.肝脏受累症状

肝脏受累时，患者可以有轻微肝区不适或者疼痛，但多数病患可无症状，往往是在体检时发现肝大等异常，疾病晚期可以出现肝衰竭。

4.周围神经和自主神经受累症状

（1）周围神经受累表现为对称性的四肢感觉和（或）运动性周围神经病。

（2）自主神经异常多表现为直立性低血压、胃轻瘫、假性肠梗阻和勃起功能障碍等。

5.胃肠道受累症状

可以累及全胃肠道，以胃部和小肠受累较多见，表现为上腹部不适、消化不良、便秘、腹泻、吸收不良综合征以及消化道出血等。

6.其他

舌体受累会出现巨舌、舌体活动障碍和构音异常。皮肤黏膜会出现皮肤紫癜以及瘀斑，又以眼眶周围和颈部皮肤松弛部位较为常见，也可出现指甲萎缩脱落和毛发脱落等。部分患者时常伴有凝血因子Ⅹ缺乏，引起相应的出血表现。

原发性轻链型淀粉样变怎么治疗？

1.治疗目标

治疗的目标是获得器官缓解；但是现有的治疗都只是作用于克隆性浆细胞，降低血清单克隆免疫球蛋白水平，并最终通过人体的自我清除机制获得器官缓解。因此，现阶段的治疗目标是高质量的血液学缓解，即达到非常好的部分缓解（VGPR）及以上的血液学缓解。器官缓解往往发生在获得血液学缓解的3-12个月之后。

2.治疗总则

（1）对于所有已经确诊的有脏器功能损害、软组织侵犯或凝血功能异常的患者都应该尽早进行治疗。

（2）核心治疗是抗浆细胞治疗，目前尚无标准的治疗方案推荐，可考虑参加临床试验。

（3）应当依照患者的预后分期、体能情况、受累脏器情况以及可获得的药物等制订患者的治疗方案。

（4）每个化疗疗程以后都应该监测血液学缓解状态，一旦确定治疗无效或进展，则应该尽快改用其他治疗方案。

3.外周血自体造血干细胞移植（ASCT）

（1）移植适应证：年龄≤65岁，ECOG≤2分，梅奥2004分期Ⅰ期或Ⅱ期，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级1级，左室射血分数>50%，收缩压>90 mmHg，eGFR>30 ml/min，无大量胸腔积液。

（2）移植后治疗：移植后3个月评价血液学疗效，如果达到非常好的部分缓解（VGPR）或VGPR以上疗效，可以观察随诊；如果未达到，应给予进一步的巩固治疗。

4.化学治疗

5.支持治疗

（1）对于合并心功能不全的患者，应严格限制水和钠的摄入，监测出入量和体重。使用利尿剂控制心衰症状，避免使用洋地黄类药物和β受体阻滞剂。对于单纯心脏受累的年轻患者，可以进行心脏移植，同时在心脏移植后进行化疗或ASCT。

（2）对于终末期肾功能衰竭患者可以采用透析治疗。而无肾外器官受累的单纯肾脏患者，可以在获得血液学完全缓解后接受肾脏移植。

（3）对于伴有凝血因子Ⅹ缺乏的出血性疾病的患者，可以输注凝血因子复合物、冷沉淀或新鲜血浆支持。

（4）对于胃肠道症状明显、不能正常进食的营养不良患者，可以进行全胃肠外营养支持。

原发性轻链型淀粉样变预后怎么样？

本病的预后与心脏受累的程度密切相关。若及时、合理地治疗，可改善患者的远期生存。

上海科普教育发展基金会资助项目（项目编号：B202117)

作者：上海市静安区中心医院

医学博士 夏乐敏

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