分（分级诊疗）久必合（医联体）--分级诊疗和医联体对慢病管理的影响

一、分级诊疗、医疗体政策梳理

和存在问题

1、政策梳理

新一轮医改从2009年起算，已经13年了。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）明确提出：建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。

而分级诊疗相关政策数量在2012年和2015-2016年达到两次高峰。核心的是《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），等等。

很多慢病管理的确需要分级诊疗。譬如中国糖尿病患者数量至少有 1 亿，平均一个内分泌科医生就要管1万名糖友，管不过来，医生也太累了。

再看医联体相关政策，正好接着分级诊疗政策而来。从2017-2020年，医联体政策密集出台。

《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）

《国家卫生健康委 国家中医药局关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》（国卫医函〔2019〕125号）

《国家卫生健康委 国家中医药局关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》（国卫医发〔2020〕13号）

等等。

上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌专家宁光院士创建国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）。宁光院士表示，MMC模式将是一个中心和多个社区相联系，通过“1+X”的模式，打造一个三级结构——1个国家级MMC中心、N个区域级MMC中心和社区卫生中心。目前，全国范围内已有43个区域级MMC中心，超过1300家医院加入体系。就像是在某个疾病领域的“医联体”。

类似的还有合肥市第一人民医院与庐阳区大杨镇社区卫生服务中心共同揭牌“一平台四中心”，在双方共建的紧密型医联体内打造一站式服务平台，建立代谢性疾病管理、肾脏病管理、产后康复和120急救四个分中心，借力紧密型医联体，让国家标准化慢病管理落地社区。

因此，才有了本文的标题：分（分级诊疗）久必合（医联体）。为何这么说？我们一起来看看分级诊疗的国内外状况：

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譬如，美国的分级诊疗主要以不同疾病的发病率为基础构建，这样的分法可以把大部分的常见慢性病患者留在社区，类似于“守门人”的概念。不过对于全科医生的要求比较高。哪怕在北京，基层医疗机构执业医师中全科医生的比例不足10%，远低于30%～60%国际平均水平。公众缺乏对基层医疗机构的信任和在基层就诊的意愿。

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另外，因为资金的问题，基层医疗机构没办法采购先进的医疗设备，医生只能根据经验和排除法来进行诊断性治疗，无法明确病因，往往也导致很多误诊误治。基层医疗机构药物采购需要符合《国家基本药物目录》要求，所以很多药物，在基层医院没有，患者需要话，还需前往县级以上的医院。而一些进口的贵价药，基层医院不采购，药品无法和大医院对接。

这样的问题在郑州已有答案。2020年5月，郑州市中心医院积极探索城市医疗集团建设模式，采取联建方式，形成“二级以上综合医院+社区服务中心（乡镇卫生院）+急救站”的紧密型合作机制，打造功能齐全、设备完善、高效运行的社区卫生服务中心。

郑州市中心医院接手帮扶后，完善麻醉科、新设置输血科、耳鼻喉科和康复科，升级口腔科，新成立安宁疗护病区，更新换代了医疗设备，新增医疗面积1000多平方米……能够完成部分三级手术和妇科手术，解决了基层服务和部分常见病诊治的缺口，最大限度满足辖区居民的医疗需求，中心实现了完美蜕变。

尤其是郑州市中心医院派驻30多名医护人员把急救站建立起来，让周边急危重病人在5分钟路程内能得到及时救治。2021年中心就诊人次124803人次，同比增长20%；出院病人1520人次，同比增长13%；业务总收入首次突破3000万元，同比增长41%，精准帮扶取得了显著成效。

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那么重大疾病治疗怎么办，转诊？

大医院基于自身发展需要，向下转诊动力不足。目前，大医院的日常运营主要依靠医疗服务收入，如果大医院只集中诊治疑难危重专科病，就必然导致收入减少，影响医院的正常运行。因此，一些双向转诊的地区会出现“上转容易下转难”的情况。

这个问题在成都市得到了解决。成都市第三人民医院为牵头医院，蒲江县人民医院为枢纽医院，蒲江县域内基层医疗机构为网底医院的“1＋1＋N+ｎ（含辖区村卫生室）”四级贯通的纵向性紧密型医联体。医联体内依托成都市全民健康信息平台建立了双向转诊信息平台，在医联体内通过与医院HIS系统的对接，医生在医师工作站即可实现转诊病人信息上传、下传和接诊业务。

医联体内慢病病人由县级医院专科医生进行慢病认定，并将慢病病人下沉到基层医院管理，针对下转的4种慢性病，统一了县乡慢病用药目录，囊括了51种慢病患者最常使用的药物品规，并根据实际工作情况进行修订调整，解决县乡医院慢病用药不对等的情况。

自2011年1月被成都市第三人民医院托管以来，蒲江县人民医院总诊疗人次、住院人次、住院手术台次与托管前相比分别增长112.1%、108.4%、93.2%。2019年三级手术增长45倍，四级手术从无到有，2019年达319台；收治危重病人数增长3.7倍，抢救成功率从85.2%增加至94.7%。

二、医院、医务人员、

企业做出的改变

医院做出的改变，各地也在摸索分级诊疗的新模式

（1）譬如行政干预模式

2013年青海省正式实施《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》，规定了参保患者住（转）院必须遵循的分级诊疗和转诊的程序，并明确规定参保人群不通过逐级转诊就不予支付医保报销费用，这也是全国唯一在全省范围内强制推行分级诊疗的省份。

（2）譬如医联体模式

为促进各级医疗机构分工协作，北京地区已成立了30余家医联体。医联体内建立了患者双向转诊的绿色通道，通过搭建预约平台等方式，将疑难、危重症转至核心医院，核心医院将一些慢性病和康复期病人转至二级医院和社区卫生中心，使患者在医联体内合理流动。

（3）譬如共管模式

厦门从2012年起，实施“慢病先行、两病起步”的策略。将推行分级诊疗作为综合医改突破口，从大医院“舍得放、放得下”、基层医疗卫生机构“愿意接、接得住”，群众“乐意去、留得住”三大问题入手，以大医院专科医师、基层全科医师（家庭医师）和健康管理师“三师共管”为创新服务模式，形成了颇具改革特点的“厦门模式”。

（4）譬如社区医生签约模式

2015年，上海市卫计委联手微医集团构建了一个“市、区、社区”三级医疗机构共享的信息共享平台。首先社区居民可以与社区的家庭医生签约，而后社区医生会对其进行首诊，并根据首诊情况由社区医生进行相应的处方、转诊以及健康管理等工作，转诊回来后仍由社区医院进行延续治疗。

如果说医院尝试各种方法进行分级诊疗是出于行政命令，那么医务人员做分级诊疗更多出于对疾病诊疗的需要。

譬如2022年7月，《骨质疏松分级诊疗政策解读及方案专家共识》编写组制定了《骨质疏松分级诊疗政策解读及方案专家共识》。

2017年，国家卫计委和国家中医药管理局共同组织制定了乳腺癌和甲状腺癌分级诊疗服务技术方案，是肿瘤领域最早涉及分级诊疗的两个癌种。

河北省邯郸市在全省率先建立“3+2+1”医疗联合体服务模式，1家三级医院联合若干二级医院和社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院，组成“医联体”。“健康小屋”是医院医联体的建设纽带，健康小屋明确“五个一”的建设要求：一个以专家名字命名的“健康小屋”标牌；一个独立于诊室、治疗室的健康教育讲堂；一个以冠名专家为核心，基层医疗卫生机构配备相关人员组成的工作团队；一项针对某一类重点人群开展的特色服务；一套完整的工作计划、方案和流程。

所有冠名专家均为二级以上医院副高及以上职称、经验丰富、热心卫生健康事业的知名专家，以在职专家为主，退居二线专家为辅，涵盖10个专业26个学科，每个“健康小屋”设以命名专家为核心的3到5人的医生团队，每月到“健康小屋”工作时间不少于4天。

目前，社区卫生服务机构和乡镇卫生院“健康小屋”的覆盖率达100%，村卫生室覆盖率达到了69.24%。截至2021年底，全市高血压患者规范化管理率78.7%，糖尿病患者规范化管理率77.84%，65岁以上老年人健康管理率79.43%。

企业在分级诊疗过程中的参与也是可圈可点：

（1）譬如医联体中的云平台建设

创业慧康公司已承建了国家儿童医学中心和国家肾脏疾病临床医学研究中心两个国家级专科医联体远程医疗信息化项目，并在北京、上海、浙江、江苏、安徽、四川、河南、山东、江西、陕西、新疆、内蒙古等十多个省超过100个区县参与远程医疗项目建设工作。

（2）譬如支持医生端服务

上海市胸科医院早在2013年就联合徐汇区卫健委，在区内的田林、枫林、斜土、康健、漕河泾、徐家汇六个社区开展了“运用低剂量螺旋CT开展大规模的肺癌规范化早期筛查”项目。自使用Dr. Wise AI医学辅助诊断系统后，人工智能的优势助力医院加速阅片筛查的进程。同时通过社区医院胸部平片初筛、区级医院进行胸部CT的确诊，最终将重症病人转诊至上海胸科医院。

至2019年夏，前后两轮筛查工作圆满结束，惠及3万余人民众，参与筛查民众中肺癌高危人群达8000余人，高度疑似患者已有52人接受了手术治疗，获得了很好的治疗效果，其中早期肺癌患者五年生存率100%。

微医集团参与的《“互联网+医保+医疗+医药”三医联动的泰安模式》以实现慢性病医疗健康管理服务水平提升、慢性病人群健康指数提升、慢性病患者医疗费用负担下降的“两升、一降”显著成效。

以数字化“三医联动”平台为依托，泰山慢病互联网医院与泰安市中心医院等15家医疗机构共建慢病互联网医联体，慢病患者就诊时间由过去的2-3小时缩短到现在的20-30分钟，已覆盖全市23.6万门诊慢性病患者，分流医院门诊压力20%以上。慢性大病单次处方费用最大降幅达到12.7%；可实现医疗支出节约10%以上。

泰安为全市30个乡镇街道配置“流动医院”。“流动医院”依托互联网医院，以“车、包、站”（包括云巡诊车、云巡诊包、医卫工作站）的新组合形式，提供涵盖检查、检验、诊断、处方、药品配送等完整环节的医疗健康服务体系。

（3）譬如支持患者端服务

2022年4月，慧医天下正式上线了“药急送”服务，联合O2O合作药店解决慢性病患者买药难问题，慢性病患者在“药急送”小程序上选择配送范围内的线下药店，提交问诊信息，等待专业医生开具处方并审核发单，有望可以快速买到处方药。除了现有的药店如海王星辰与第一医药外，还将与益丰、国大等知名线下药店携手，陆续完成心血管、内分泌、呼吸消化、肾科慢病药以及家庭常备药品的全覆盖。

三、慢病管理未来的趋势

对于慢病管理的未来，无论怎么分（分级诊疗），还是怎么合（医联体），发展的趋势到底如何？关键还是看指挥棒如何指向。

（1）譬如以效益为中心模式

有些地区为了解决内部激励的问题，推出托管+补助的模式。譬如浙江省为了让“小病不出社区，大病不出县市”，多数疾病“能在家门口看”，浙江推行了省级三级医院全面托管县市医院的模式，据统计，全省15家省级、39家市级三甲医院与122家县级医院开展紧密型合作办医，实现了全省90个县(市、区)全覆盖。而且资金到位，全面托管的每家补助400万元、重点托管的每家补助220万元、专科托管的每家补助50万元。双下沉”医院按考核可获取财政补助最高达500万元。

（2）譬如以考核为中心模式

2018年，国家卫健委联合国家中医药管理局发布《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）的通知》，要求通过建立定量与定性结合的指标体系，对医联体建设情况进行综合考核。考核结果直接与医务人员绩效工资、进修、晋升等挂钩，并将其作为人事任免、评优评先的重要依据。

以广东省佛山第一人民医院和禅城医院医联体为例，张爱萍等发表“以绩效分配考核推动医联体模式下医院高质量发展实践体会”一文，介绍该医院把医院薪酬预算管理和运营管理融为一体。着重奖励市一医院派驻管理、专家，引导三级医院和专家履行下沉责任、主动帮扶，切实发挥带头作用。从连续三年的绩效表现看，各项指标都趋势向好。

（3）譬如以患者为中心的模式

譬如中南大学湘雅二医院眼科罗静教授从2017年起，与同事们便开始致力于推动分级诊疗，组织了一个跨区的医联体联盟，基本覆盖湖南省各个市、县，共有206家医院加入。

罗静教授及专家团队这些医疗机构眼科诊疗能力进行了调查，成立了湖南省眼底病专病联盟，通过AI技术与三级诊疗网络，打造包含远程会诊、AI辅助诊断、医疗培训等板块在内的全流程的眼病管理平台。

仅一个上午，湘雅二医院的眼科专家便完成了千里之外三个县、500余位当地群众的眼病筛查。

综上所述，分（分级诊疗）是目标，合（医联体）是过程。在过程中能够调动一切资源，发挥医务人员主观能动性，让患者获益的方式都是值得推荐和借鉴的。而且分级诊疗已经不仅仅是医疗机构、医务人员的事，也越来越成为众多企业争相出力的项目。期待未来更多的患者在分级诊疗体系中获益。

编辑 | 尚晓娟

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