病例分享 | 高血压患者如何合理用药？以避免药物不良反应

高血压是最常见的慢性病，患病率较高、致残率较高且疾病负担较重，严重影响人民健康和社会经济发展[1,2]。目前临床对于高血压的控制主要是改变饮食和生活方式等非药物措施和药物治疗两方面，其中药物治疗是控制血压最有效的措施[1]。抗高血压药物品种繁多，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂、利尿剂等。如何根据患者的个体情况合理的选择药物，以达到最佳治疗效果，同时减少药物不良反应，是临床上普遍关注的问题[3]。

专家简介

董国霞 医生

济宁医学院附属医院

• 全科医学科，副主任医师

• 山东省健康管理协会全科医学分会委员

• 济宁市医学会全科医学分会委员

• 擅长内科常见 病、 多发病的诊疗，尤其擅长高血压、冠心病、心肌病、心力衰竭的治疗、管理及预防

病例详情

双下肢水肿20天的高血压患者

患者，男，年龄65 岁；身高150 cm；体重50 kg。

主诉：

双下肢水肿20天。

现病史：

患者20天前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，左下肢为著，伴疼痛，无间歇性跛行，无关节疼痛，无雷诺现象。有口干、多饮、多尿，每日饮水量约2000ml，小便量不详。未注意有无泡沫尿，无肉眼血尿、视物模糊、四肢麻木不适，无明显胸闷、气喘、胸痛、后背疼痛。伴全身乏力，偶有头痛，无头晕，无黑矇、晕厥，现为求系统诊治就诊于我院门诊，以“水肿待查、高血压病、2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食稍差，睡眠正常，大便干，小便有尿频，无尿急、尿痛，体重无明显变化，体力差。

既往史：

高血压病史5年，血压最高170/110mmHg；糖尿病1年；冠心病10月。

既往用药方案：

苯磺酸氨氯地平 5mg qd；吲达帕胺片 2.5mg bid。

家族史：

无。

体格检查：

体温（T）36.5℃；呼吸（R）21 次/分；脉搏（P）100 次/分；血压（BP）156/112 mmHg；心率100 次/分。

一般检查：

发育良好，心肺腹阴性，双下肢水肿。

实验室检查：

心电图检查：

其他检查：

初步诊断：

1.水肿待查；

2.高血压3级（很高危）；

3.糖尿病；

4.冠心病。

治疗方案：

• 盐酸阿罗洛尔片 10mg bid；

• 氟伐他汀片 80mg qn。

随访情况：

血压136/80 mmHg；心率80次/分。

病情分析：

患者未再出现水肿，血压控制在正常水平，血压平稳，无明显波动，心率较前明显下降，血糖较前无明显变化。

双下肢水肿常见病因分析：

1. 心源性水肿：有心脏病的病史及症状表现（如心悸、呼吸困难或气急、端坐呼吸、咳嗽、吐白色泡沫样痰等症状），心脏病的体征（如颈静脉扩张、心脏扩大、器质性杂音、肺底湿性啰音、肝淤血肿大等），为全身性凹陷性水肿，双下肢最为明显，与体位有关。水肿的程度与心功能的发展和变化密切相关，心力衰竭好转水肿将明显减轻。患者心脏彩超及BNP均正常，可排除。

   
   

2. 肾源性水肿：患者肾功能、尿常规、尿微量白蛋白、血浆白蛋白、肾脏彩超均正常，可排除。

   
   

3. 肝源性水肿：多有慢性肝炎的病史，肝、脾肿大，质硬，腹壁有侧支循环食管静脉曲张。实验室检查可见肝功能明显受损，血浆清蛋白降，可排除。

   
   

4. 营养性水肿患者血浆清蛋白降低，尿液正常，血压不高，常合并有贫血及乏力，营养改善后水肿应消退，可排除。

   
   

5. 结缔组织疾病所致的水肿：患者抗核抗体谱无异常，可初步排除。

   
   

6. 内分泌性水肿：患者甲功正常，可初步排除。

   
   

7. 药物所致水肿：其特点是水肿在用药后发生，停药物后水肿消失。如应用肾上腺皮质激素、雌激素、胰岛素、CCB等。患者有CCB服药史，该病因可能性大。

专家简介

严晓伟 教授

北京协和医院

• 北京协和医院心内科主任医师、教授、博士研究生导师。历任北京协和医院心内科副主任、主任。现任北京协和医院内科学系副主任。

• 1985年7月毕业于上海医科大学；1990年6月在北京协和医学院获博士学位。

• 中华医学会理事、国家心血管病中心专家委员会委员、中国医师协会高血压专业委员会高血压相关代谢工作委员会副主任委员、北京医师协会高血压专业委员会副主任委员、中国高血压联盟常务理事，中国老年医学会老年高血压专业委员会常委，中国老年保健协会心血管专业委员会常委、北京心血管学会常委、中华医学会心血管病分会冠心病学组成员，中国医师协会心血管病医师分会委员。

• 《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中华高血压杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》等杂志编委、FISH、FESC、FESHF， FAHA。

• 在国内外医学杂志以第一作者或通讯作者共发表论著和综述200余篇，著书约90万余字。先后获得国家自然科学基金、教育部基金、卫生部研究基金等科研项目。

专家点评：

高血压是最常见的心血管系统疾病之一，涉及各个年龄层次的群体，疾病种类复杂多样，发病率高。由于高血压的病因复杂、病情变化快，因此针对降血压药物的作用机制和特点做出合理的选择非常重要[4]，临床医师应掌握每种降压药物的特点，合理选择用药或联合用药，同时也要重视药物可能引起的不良反应。例如ACEI最常见的不良反应为干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB；ARB不良反应少见，偶有腹泻，在肾功能不全患者中可升高血肌酐和血钾，应注意监测血钾及肌酐水平变化；CCB常见不良反应包括心跳加快、面部潮红、胫前或脚踝部水肿、牙龈增生等；利尿剂不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量，噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期检测血钾，必要时适量补钾。利尿剂与RASi联合使用可减少低血钾的发生率；β受体阻滞剂常见不良反应有疲乏、肢体冷感、胃肠不适等[5]。

此外，对于高血压合并心率增快的患者，应首先排查引起心率增快的基础疾病及其他因素，如存在，宜首先针对原发疾病和诱发因素进行治疗。同时，改善不良生活方式和饮食习惯。在药物治疗方面，应首选兼有减慢心率和降低交感神经兴奋性作用的抗高血压药物β受体阻滞剂。高血压伴合并心率增快的患者另一常用降压药物为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。对于合并糖尿病的高血压患者，应选择β1受体阻滞剂或对糖代谢影响较小的β-α受体阻滞剂[6]。

该患者为老年患者，在服用CCB时出现非对称性双下肢水肿，以左下肢为著，应行双下肢深静脉超声检查，除外下肢静脉回流受阻（如血栓形成）所致。其次，要考虑是否为降压药物（CCB）的副作用。同时此患者心率偏快，降压过程中需关注患者心率，积极控制心率，患者获益更明显。

该患者在苯磺酸氨氯地平 5mg qd；吲达帕胺片 2.5mg bid（双倍剂量）联合降压的情况下，入院时血压仍156/112mmHg。目前调整为阿罗洛尔单药治疗，尽管血压可以维持在血压136/80 mmHg；心率80次/分，仍需患者早晚家庭自测，密切观察血压波动情况，必要时采用联合降压治疗。

参考文献：

1.国家卫生计生委合理用药专家委员会,等.高血压合理用药指南(第2版).中国医学前言杂志.2017;9(7):28-126.

2.国家卫生健康委员会疾病预防控制局,等.中国高血压健康管理规范(2019).中华心血管病杂志.2020;48(1):10-46.

3.吴向问,王强.抗高血压药的不良反应及应用原则.实用医技杂志.2008;15(7):866-867.

4.段艳蕊.探讨治疗高血压药物的临床应用情况.中华保健医学杂志.2016;18(2):156-159.

5.中国高血压防治指南修订委员会,等.中国心血管杂志.2019;24(1):24-56.

6.高血压心率管理多学科共识组.中国高血压患者心率管理多学科专家共识.中国医学前言杂志.2021;13(4):38-48.