中国婴儿轻中度非 IgE 介导的牛奶蛋白过敏诊断和营养干预指南

宝宝过敏一直是让家庭和社会困扰的问题。在0-3岁婴幼儿中，最常见的是食物过敏，其中以牛奶蛋白过敏为主。

根据免疫机制划分，牛奶蛋白过敏可以分为IgE介导和非IgE介导。目前我国已有多项牛奶蛋白过敏的专家共识，但这些共识均未对IgE和非IgE介导的牛奶蛋白过敏进行区分。鉴于两者在发病机制、临床表现、诊断和干预方面存在明显差异，且婴儿时期非IgE介导的牛奶蛋白过敏更为常见，故中华预防医学会过敏病预防与控制专业委员会（专委会）组织儿科消化、过敏/免疫、皮肤、营养和儿童保健专业专家，针对非IgE介导的牛奶蛋白过敏类型、临床特征、诊断和营养干预，参考国际指南并结合我国临床实践制定了《中国婴儿轻中度非IgE介导的牛奶蛋白过敏诊断和营养干预指南》（《指南》）。为便于基层医师理解和实践，特邀四位委员会专家对本指南进行了权威解读。

《指南》有助于临床医生对轻中度非 IgE 介导的牛奶蛋白过敏的识别和诊治

武汉大学中南医院过敏反应科主任医师刘光辉教授指出，我国食物过敏的发病率近年来急剧上升，而婴幼儿时期尤其是母乳喂养宝宝的牛奶蛋白过敏较多，以非IgE介导为主。然而，非IgE介导的牛奶蛋白过敏（non-IgE-CMPA）在进食后出现症状的时间不固定且较长，加之缺乏实验室辅助诊断指标，最终都须通过膳食回避和口服试验激发来确诊，加重了早期识别和准确诊断的难度，基层医生掌握起来也存在诸多困难。不仅如此，目前我国儿科过敏专科医生相对较少，患儿多分散在呼吸科、儿保科、消化科以及皮肤科等科室进行诊治。但由于非IgE介导的牛奶蛋白过敏的临床表现可累及多个器官系统，如胃肠道、皮肤和呼吸系统，因此，存在漏诊、误诊、干预处理不当或过度并存的情况，导致对不同患儿的诊断程序、干预措施及预后等存在巨大差异。

与既往指南不同，本《指南》特别针对非IgE介导的牛奶蛋白过敏，在参考了国际指南和结合了我国患儿特点和临床实践后，在临床特征、诊断和营养干预方面提出了7大类42条建议，细化清晰、通俗易懂、实操性强，利于学习推广。《指南》的制定有助于进一步规范婴儿非IgE介导牛奶蛋白过敏的营养干预，提高临床医生对其的识别和诊治能力，做到对过敏的早期预防、早期干预，并达到控制婴幼儿过敏性疾病及其合并症的发生。

《指南》对“序贯喂养”时间及配方选择做出明确建议

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心主任医师陈同辛教授谈到，本《指南》引入了“序贯管理”（“序贯”）的概念，即使用不同水解程度的牛奶蛋白配方对过敏患儿的替代喂养进行序贯承接。传统的“序贯”概念存在误区，即在牛奶蛋白干预的过程中，没有明确在什么时间点进行配方转换，且存在建议的不统一。鉴于此，本《指南》对“序贯管理”的时间点和配方选择上，做出明确建议：1）在膳食回避的２-６周、或全程管理的6个月后，可以进行“序贯”的激发试验。２）“序贯”的激发试验，建议可直接用部分水解配方进行。如果患儿能耐受，部分水解配方可视为普通配方继续喂养；也可以在能耐受部分水解配方激发的基础上，再进行整蛋白配方的激发。这样就能避免这部分宝宝长期持续使用氨基酸或深度水解配方。将部分水解配方引入“序贯”喂养，实用性强、易于操作，使患儿较快、且更为安全地在过敏症状改善之后恢复正常喂养。

《指南》指出选择有循证依据的部分水解配方可预防过敏，牛奶梯度喂养可助力宝宝恢复健康饮食

上海交通大学医学院附属新华医院发育行为儿童保健科主任医师盛晓阳教授提出，在过敏预防上，WHO建议0-6月龄间纯母乳喂养，随后在继续母乳喂养的基础上添加辅食。当不能母乳喂养或母乳不足时，过敏高风险的婴儿建议选择有循证依据的部分水解配方预防过敏。虽然部分水解配方在过敏预防的研究中存在一定争议，但从2020年德国婴儿营养干预（Germany infant nutritionintervention，GINI）研究公布的20年随访结果看，部分水解配方仍然有预防特应性皮炎的作用，远期也可降低呼吸道过敏的风险。因此，在选择部分水解蛋白配方来预防过敏时，一定要注意是否有针对该配方的循证依据来支持其效果。

《指南》指出，牛奶蛋白过敏宝宝的辅食添加一定要在胃肠症状得到良好控制的基础上进行，在辅食添加时，依“牛奶蛋白梯度引入”实例，并结合中国婴儿奶制品选择习惯，逐渐引入牛奶蛋白，以诱导免疫耐受，使宝宝尽早恢复正常饮食。轻中度non-IgE-CMPA婴儿可在家庭中进行牛奶蛋白的再引入，建议在宝宝能够耐受部分水解配方之后，从含有少量牛奶蛋白的烘培类饼干开始（1块饼干约含1mL牛奶，从小半块至1整块），逐渐过渡到含有较多牛奶蛋白的烘培食品（如松饼），再过渡到奶酪（经过长时间发酵的熟制奶酪）、酸奶，最后到巴氏消毒的牛奶，少量逐步的引入，持续、规律的摄入多样化的食物。

《指南》制定出符合中国特色的non-IgE-CMPA 与婴儿功能性胃肠病的相关性评分

首都医科大学附属北京儿童医院消化内科主任徐樨巍教授指出，non-IgE-CMPA症状主要表现为消化和皮肤为主的症状，包括腹泻，便秘等。而功能性胃肠病在婴儿期常见，症状主要包括婴儿肠痉挛（表现为哭闹和易激惹）、胃食管反流和便秘等。因这两种病症不仅都多发于婴幼儿期，且在临床表现上存在重合，故在判断功能性胃肠病的症状是否与 CMPA 有关时存在着一定困难。

鉴于此，本《指南》基于中国的临床观察与实践，对欧洲CoMiSS评分作出改良，推出“non-IgE-CMPA 与婴儿功能性胃肠病的相关性评分”（“评分”），在婴儿确认具有功能性胃肠病表现的基础上，通过判断是否伴有腹泻、血便、特异性皮炎和呼吸道症状来进行评分。建议具有功能性胃肠病症状的婴儿，评分在达到４分或以上才能考虑与CMPA的相关性，当然最终的诊断仍以膳食回避与口服食物激发的结果为准。

此次《指南》的正式发布，为医生提供更多临床实战及询证依据的同时，也推动了儿童过敏诊疗和营养干预再上一个台阶，从而为更多的中国过敏儿童能够获得更好的医疗服务提供了有力的支持。