蛛网膜下腔出血如何预防脑血管痉挛？鞘内注射尼卡地平获益多

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鞘内注射尼卡地平治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血相关的脑血管痉挛有效且安全。

蛛网膜下腔出血（SAH）是指各种原因造成的脑底部或脑表面血管破裂，出血进入蛛网膜下腔，即在蛛网膜和软脑膜之间，可分为外伤性和自发性，其中自发性蛛网膜下腔出血85%与颅内动脉瘤破裂相关[1]。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）会出现颅底动脉血管平滑肌频繁收缩或受损血管形态学改变，易继发脑血管痉挛，进而导致迟发性脑缺血（DCI）或脑梗塞的发生[2]。因此给予aSAH患者积极有效的措施来预防脑血管痉挛对改善患者预后意义重大。

3H疗法包括高血压、高血容量及血液稀释，是过去公认可以有效对抗脑血管痉挛、改善脑血管灌注的治疗方法。但在临床中仍旧有部分患者由于严重共病等因素影响，治疗后仍表现为严重的脑血管痉挛，这导致传统治疗方案的临床应用受到了一定限制，

钙通道阻滞剂（CCB）靶向治疗被认为是治疗大血管痉挛的最佳方法，尼卡地平作为一种二氢吡啶CCB，其可以通过抑制Ca2+流入血管平滑肌细胞而发挥血管扩张作用。过去一系列研究[3-5]已证明尼卡地平可以改善症状性脑血管痉挛和严重血管痉挛，降低平均血流速度并改善患者预后。

但为了最大限度地提高血管活性药物疗效，并尽量减少其副作用，临床必须考虑治疗药物的使用方法，其中也包括尼卡地平。

尼卡地平治疗脑血管痉挛

需考虑注射方案

一项系统回顾分析[6]共筛查了825篇文章，在删除重复的文献及规范筛选标准后，有9篇文献符合纳入和分析标准。研究中共计377例患者接受了6596次鞘内尼卡地平注射治疗aSAH相关的脑血管痉挛。

纳入文献涉及多种鞘内注射尼卡地平的给药方案和制剂，有研究使用4mg尼卡地平稀释10mL 0.9%生理盐水并通过脑池引流。也有研究使用相同剂量尼卡地平但仅使用2mL的0.9%生理盐水稀释，以减少鞘内注射的液体体积。其他研究中的剂量和频率多为每6-12小时/2-4mg尼卡地平给药，最常见的报道方案是每12小时4mg。

鞘内尼卡地平用于治疗aSAH的研究通过许多不同的方法评估了脑血流，但这项系统回顾将重点关注两种最常见的方法：经颅多普勒（TCD）平均血流速度和血管造影脑血管痉挛。

鞘内注射尼卡地平治疗

脑血管痉挛有效且安全

在该系统回顾分析纳入的9项研究中，当观察到TCD测量的大脑中动脉（MCA）血流速度超过120cm/s时，无论患者是否伴有临床恶化，均开始鞘内注射尼卡地平。

在评估TCD平均血流速度的研究中，发现鞘内注射尼卡地平后患者的MCA均明显下降，分别为从120cm/s下降至82cm/s、8小时内下降43.1cm/s以及从155cm/s下降至129cm/s。

在评估血管造影血管痉挛率的研究中，有文献发现50例预防性治疗患者的症状性血管痉挛减少了26%，血管造影性血管痉挛减少20%。还有文献指出，与对照组相比，21例患者接受每日2次的鞘内注射尼卡地平，连续10天，其严重血管痉挛的发生率降低了22%（7%vs.29%）。另外，9项研究中患者的累计感染率为6%，与脑室造口相关感染率类似（8.8%），未明显增加感染率。

通过该回顾性系统分析可以看出，aSAH在接受鞘内尼卡地平治疗后，其经颅多普勒测量的血管造影血管痉挛以及症状性血管痉挛均明显减少，平均脑血流速度降低。这提示鞘内注射尼卡地平治疗和预防aSAH相关脑血管痉挛是有效且安全的。

作为二氢吡啶类CCB，尼卡地平可以通过抑制血管平滑肌电压依赖性钙通道，减少Ca2+内流，从而引起血管扩张，改善脑血流，临床可以考虑鞘内注射尼卡地平来治疗aSAH，最终改善患者预后。

互动时间

Q1

aSAH是一种主要影响40至60岁成年人的疾病。在临床中，患者在aSAH后往往同时出现小、中、大的血管痉挛，进而导致迟发性脑缺血和卒中发生等严重并发症，这就限制了aSAH的治疗方案选择，也对其治疗药物提出了较高要求。首先可否请您谈谈临床在面对aSAH患者时会如何选择治疗药物？

■改善脑血管痉挛、控制血压，优选尼卡地平

中国人民解放军空军军医大学第一附属医院 李海刚

aSAH是临床神经外科常见的一种脑血管类疾病，脑血管痉挛则是临床蛛网膜下腔出血最为严重的并发症之一，同时也是引起蛛网膜下腔出血患者致残和致死的重要原因，给患者生命安全带来严重威胁。

临床上对蛛网膜下腔出血采取传统常规方法为止血、镇静和脱水减少颅内压力等，然而采取常规治疗易引发脑缺血和脑梗死等严重并发症。尼卡地平作为一种二氢吡啶类CCB，能有效改善患者脑缺血症状以及预防血管痉挛。

长期临床实践发现，蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛患者在常规治疗基础上加用尼卡地平治疗，较常规基础治疗的临床疗效更明显且脑血管痉挛显著改善。此外，尼卡地平还能有效合理地控制血压，使患者较常规治疗二次出血风险明显降低，在很大程度上改善患者预后。

Q2

过去有研究发现，鞘内注射尼卡地平可改善症状性血管痉挛，并降低平均脑血流速度，改善预后。该研究经过分析得出鞘内注射尼卡地平治疗和预防aSAH相关的脑血管痉挛是有效且安全的。对此，可否请您谈谈您如何看待尼卡地平在aSAH相关脑血管痉挛方面的疗效？

■鞘内注射尼卡地平可有效减少血管痉挛

上海交通大学医学院附属瑞金医院 姚怿

动脉瘤性蛛网膜下腔出血是目前常见的一种神经科急症，患者往往有先天畸形血管，但更多患者存在着高血压基础，血压控制不佳的患者通常是高危人群。

在发生蛛网膜下腔出血时，除了手术治疗，对于在手术前或者部分不接受手术的患者需进行内科保守治疗，而血压控制则是保守治疗中尤为关键的一环。尼卡地平作为目前临床优选的静脉降压药物，其优势在于不仅可以迅速达到目标血压，在鞘内注射尼卡地平时还可以有效改善脑血管痉挛，降低脑血流速度。

介入手术中常用使用尼卡地平控制血压，与未使用尼卡地平的患者对比，临床发现使用尼卡地平的患者在术中血管痉挛发生率明显减少，这对于手术稳定起到了一定的帮助。

■降压不忘保证脏器血流灌注，尼卡地平治疗蛛网膜下腔出血优势明显

苏州大学附属第一医院平江新院 范铮

盐酸尼卡地平作用于血管平滑肌，且具有高度特异性降压作用。其主要优势在于在快速平稳可控降压的同时，还能保证重要脏器的灌注。一般认为尼卡地平几乎适用于所有高血压急症，是治疗高血压急症的一线药物。

《中国高血压急症诊治规范2020》、《国际高血压学会（ISH）全球高血压实践指南》等国内外指南一致推荐：尼卡地平可作为缺血性卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、主动脉夹层等高血压急症患者的一线降压药。

分析其机制，尼卡地平可以通过阻断外周动脉血管平滑肌细胞，抑制Ca2+内流，从而舒张血管（更加适合高血压急症的病理生理）。在降压方面，尼卡地平起效迅速，降压平稳，血压变异小，疗效持续，能够很好地控制降压节奏和幅度，可控性较高，在高血压急症治疗中值得临床优选优用。

参考文献：

[1] 中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019[J]. 中华神经科杂志,2019,12:1006-1007-1008-1009-1010-1011-1012-1013-1014-1015-1016-1017-1018-1019-1020-1021.

[2]曹辉. 人血清EPO含量与自发性蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛的相关性研究[D].四川医科大学,2015.

[3] Ehtisham A, Taylor S, Bayless L, Samuels OB, Klein MW, Janzen JM. Use of intrathecal nicardipine for aneurysmal subarachnoid hemorrhage-induced cerebral vasospasm. South Med J. 2009;102(2):150–153

[4] Goodson K, Lapointe M, Monroe T, Chalela JA. Intraventricular nicardipine for refractory cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2008;8(2):247–252.

[5] Ko SB, Choi HA, Helbok R, et al. Acute effects of intraventricular nicardipine on cerebral hemodynamics: a preliminary finding. Clin Neurol Neurosurg. 2016;144:48–52.

[6]Hafeez S, Grandhi R. Systematic Review of Intrathecal Nicardipine for the Treatment of Cerebral Vasospasm in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Neurocrit Care. 2019 Oct;31(2):399-405.

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