脑卒中取栓后血压管理下限被首次证实，有望影响全球卒中治疗

•这一研究结果为急性缺血性卒中机械取栓术后血压管理提供了高级别证据支持，有望改写脑卒中诊疗指南并指导临床实践。
10月28日，国际顶级医学期刊《柳叶刀》（The Lancet）杂志主刊在线发表海军军医大学上海长海医院刘建民教授团队临床研究的最新成果——“急性缺血性卒中机械取栓成功再通后强化降压控制的研究”（简称ENCHANTED-2/MT）。该研究在国际上首次证实，大血管闭塞型急性缺血性卒中（AIS）患者机械取栓成功后，血压管理安全值下限为120mmHg。
刘建民教授表示，这一研究结果为急性缺血性卒中机械取栓术后血压管理提供了高级别证据支持，有望改写脑卒中诊疗指南并指导临床实践。
脑卒中，又称“中风”、“卒中”等，是一种急性脑血管疾病。脑卒中是严重危害全球人类健康的重大慢性非传染性疾病之一，也是导致中国成年人群死亡和残疾的首位病因。其中，急性缺血性卒中（俗称“脑梗死”）是最常见的卒中类型，约占中国卒中的四分之三。
机械取栓是治疗大血管闭塞型急性缺血性卒中的一线治疗方案，通过支架取栓、抽吸取栓等方式达到血管再通可以显著改善患者临床预后。根据《中国脑卒中防治报告(2021)》，2021年中国机械取栓年手术量（上报）为5.3万例，是2020年的1.42倍、2010年的173倍，预计2030年中国将有50万以上患者从中获益。然而，尽管90%以上的患者可通过机械取栓成功再通血管，其中仍有半数以上患者遗留残疾甚至死亡。
因此，临床医生尝试通过其他治疗手段改善患者临床预后，血压管理是最重要的一项。根据国际和国内脑卒中诊疗指南，机械取栓血管再通后收缩压控制在<180mmHg范围都是合理的，但是，是按正常人的血压标准为患者强化降压（<120mmHg），还是控制在一个相对较高的水平（140-180mmHg），一直存在较大争议。
这一问题事关整个围术期血压管理策略的制定及能否进一步提高患者疗效，国际上同期在研的10余项同类研究，都在试图为这一难题给出答案。
刘建民教授团队是国际上最早开始这项研究的团队之一，他带领团队与国际著名的卒中研究机构——澳大利亚新南威尔士大学（The University of New South Wales）乔治全球健康研究院（The George Institute for Global Health）共同合作，于2018年10月开始ENCHANTED-2/MT的研究筹备工作。项目由刘建民教授和乔治全球健康研究院医学院克雷格•安德森（Craig Anderson）教授共同牵头组织，国内44家高级卒中中心共同执行，旨在探索对于大血管闭塞型急性缺血性卒中经机械取栓后，血管成功再通的患者，强化降压是否可改善患者临床预后。
据悉，研究团队通过1828次筛选，最终纳入了816例患者。研究采用1:1随机对照的形式，分为强化降压组（收缩压<120mmHg）和标准血压组（140-180mmHg），在随机后1小时内将收缩压控制到目标范围并维持72小时，观察患者90天功能预后状况。
经过2758次标准化随访，分析了5024份神经血管影像，16616次血压记录，近30万条临床数据后，研究团队得到了结果：强化降压治疗组90天功能预后良好的比例占47.5% ，而标准血压管理组功能预后良好的比例达到60.8%，有力证明强化血压管理（<120mmHg）患者临床预后差于标准血压管理（140-180mmHg）。
10月30日，澎湃科技连线论文第一作者之一、海军军医大学上海长海医院脑血管病中心杨鹏飞教授，解读该研究成果的临床意义。
杨鹏飞教授解释：“一般来讲，脑梗的原因是血管堵塞，又分为小血管堵塞和大血管堵塞。小血管堵塞一般用溶栓药去开通，大血管堵塞则需要用手术的方法去开通。通过机械取栓术成功开通血管后，会有一个再灌注的过程，让血流恢复，这个过程中可能出现再灌注损伤，导致出血、水肿等结果。如果血压太高，再灌注损伤会比较严重，血压太低则有可能影响侧支循环或微循环，进而影响患者长期的恢复。”
他举例，病人的血压达到170 mmHg，虽然在指南规定的范围内，但实际在临床上还是会被判断为血压过高。而具体应该控制到多少，没有确切的证据。临床医生只能根据自己的经验来判断，有的人会控制到140 mmHg，有的人可能控制在110 mmHg。直接的后果是，患者术后的效果受到影响，而对于医生来说，管理病人成为了困扰。
杨鹏飞教授表示，该研究的突破点在于，“它是目前最早探索出急性缺血性卒中机械取栓后收缩压安全值下限的研究，同时也是目前同类研究中质量最高、样本量最大的。它是个国际合作的多中心随机对照临床试验，从研究设计方法上来讲是最准确可靠的。”
据悉，ENCHANTED-2/MT研究是基于国人取栓术后管理开展的大型临床研究项目，其结果对于欧美人群是否适用尚未明确。目前，项目组已经启动第二阶段研究。“下一阶段，我们要去探索取栓术后血压管理的上限。”杨鹏飞教授说。