《医门推敲1》内科篇——凉表温里汤

全文皆选自张胜兵公开课——《医门推敲1》

　　金银花10克 连翘10克 生甘草10克 薄荷10克 黑附片6克 干姜6克

　　治素体阳虚而感温热邪毒或阳虚之人之温病初起，证见发热无汗，或有汗不畅，微恶风寒，头痛口渴但欲含冷水却欲吞热水，咳嗽咽痛，舌淡白舌尖红而舌两边有齿痕舌苔薄白或薄黄，脉浮取数，沉取稍迟。

　　温病初起，邪在卫分，卫气被郁，开合失司，故发热、微恶风寒、无汗或有汗不畅；肺位最高而开窍于鼻，邪自口鼻而人，上犯于肺，肺气失宣，则见咳嗽；风热搏结气血，蕴结成毒，热毒侵袭肺系门户，则见咽喉红肿疼痛；温邪伤津，故口渴，然素体阳虚，其外热而内寒，故口渴但欲含冷水却欲吞热水；舌尖红，苔薄白或微黄，脉浮取数均为温病初起之佐证，舌两边有齿痕，脉沉取稍迟为素体阳虚之佐证。治宜辛凉透表，清热解毒，温阳散寒。方中银花、连翘气味芳香，既能疏散风热，清热解毒，又可辟秽化浊，在透散卫分表邪的同时，兼顾了温热病邪易蕴结成毒及多夹秽浊之气的特点，故重用为君药。 薄荷辛凉，疏散风热，清利头目，且可解毒利咽，又制黑附片，干姜大温而助温邪之虞；甘草既可调和药性，解黑附片之毒，护胃安中，又合薄荷制黑附子，干姜之大温，是属佐使之用。本方所用透表解毒药物均系清轻之品，加之用法强调“香气大出，即取服，勿过煎”，体现了吴氏“治上焦如羽，非轻莫举”的用药原则。

　　或问曰：吴氏既有“治上焦如羽，非轻莫举”的用药原则，“香气大出，即取服，勿过煎”，然黑附片有毒，须久煎方可，如此，岂不矛盾耶？

　　答曰：非也！我们看看前人对黑附片（附子）的认知过程：附子是中药四帅之一。李可创制的破格救心汤，附子一昼夜用到600克，而他实际用量最多达750克。这样看来，探讨附子的用量和煎服法，就成为同道所关注的话题。现根据其68则医案，整理出以下内容：

1 、《伤寒论》附子用量煎服法

1。1 附子用量

仲景是古代医家中最善用附子者，《伤寒论》113方，其中20方用附子。李可认为，考《伤寒论》四逆汤的原方，生附子1枚，约合今之20克（附子大者为20～30克），假定生附子之毒性与药效是制附子之两倍以上，则伤寒四逆汤类方所用附子相当于现代制附子40～60克（附子大者为60～90克），而历代用四逆汤仅是原方的1/6～1/10。以这样的轻量，要救生死于顷刻，诚然难矣。四逆汤原方在用法中指出，强人大附子1枚；而通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤之附子均为大者1枚，相当于制附子60～90克，这是经方用药的本来面目。

1。2 附子煎服法

首先是药与水之比例：经笔者初步统计，伤寒之附子剂19方（除乌梅丸），其汤剂中药剂量按经方基础有效量（以原方折半计量为准）计算，药与水之比例最低者为1:6，为通脉四逆汤；最高者为1:26，为麻黄附子细辛汤；其药与水之比例平均值为1:10。其次是煎煮时间：笔者考四逆汤类方用于救急，所用的应为鲜附子（如生地瓜），这既容易浸泡，又易煎煮，故加水少，恒为600毫升，文火煎煮半小时左右（煎取220毫升，分2次服）；其它制附子剂，加水1200～1600毫升，文火久煎，煎煮1个半小时左右。而比较特殊的是麻黄附子细辛汤，因麻黄先煎去沫，故加水较多，为2000毫升，煎煮时间2小时左右。最后是煎服法：附子剂均煎煮1次，煮取200～600毫升左右，每次服110～200毫升；其顿服者1方，为干姜附子汤；分2次服者6方，为四逆汤类方；分3次服者10方，为附子汤等；分4次服者1方，为真武汤。

2 、李可附子用量煎服法

李可创制的破格救心汤，其附子用量为30～100～200克，已突破了经方的剂量，故其对附子又增加了3条安全措施：①配伍：凡用附子超过30克时，不论原方有无，皆加炙甘草60克，即可有效监制附子毒性；②文火久煎：附子剂用于慢性心衰者，加冷水1500毫升，文火煮取500毫升，日分2～3次服，煎煮时间1个半小时左右；③武火急煎：危急濒死心衰病人，使用大剂破格救心汤时，则开水武火急煎，随煎随灌。以上3条只是原则性的，具体作法如下：

2。1 附子用量

李可之全书附子案70余则，根据病证的轻重而选择不同的剂量。主要分为以下几种情况：

①轻者为阳虚，附子为小剂10克：所谓“阳虚”，仅见阳气某一方面不足，如缺乳案之五更泻、膝关节积液案之夜尿频多；小儿酌减为3～5克，如婴儿黄疸案。附子用小剂者17例，占总数的24。3%。

②稍重为阳衰，附子为平剂15～30克：所谓“阳衰”，是阳气衰弱的证候群，脏腑功能均受到不同程度的损害。如产后阴黄案之脾肾阳衰，寒湿充斥三焦。附子用平剂者7例，占总数的10%。

③重者为隐性心衰、格阳、戴阳证，附子为平剂30克：李可认为，凡亡阳竭阴端倪初露，隐性心衰的典型证状出现（如动则喘急、胸闷，常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿多，以及无痛性的心肌梗塞之倦怠乏力，胸憋自汗等），急投破格救心汤平剂30克。笔者注意到，对于格阳、戴阳证，李氏恒用附子30克，如阴盛格阳案、肺心病戴阳案。附子用平剂30克者33例，占总数的47。1%。

④甚者亡阳、心衰重症，附子为中剂45～90克：李氏认为，凡亡阳竭阴之格局已成、重症心衰，急投破格救心汤中剂。如脉管炎合并心肌下壁梗塞案之附子为60克。附子用中剂者2例，占总数的2。9%。

⑤危者垂死心衰，附子为大剂100～200克：李氏认为，破格救心汤用大剂，可挽垂绝之阳，救暴脱之阴。凡内外妇儿各科危急重症，导致心衰休克，现代医院已下发病危通知的垂死病人，以及中医之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，只要心跳未停，一息尚存者，急投本方大剂，可1小时起死回生，3小时脱离险境，一昼夜转危为安。如无脉垂死案，破格重用附子150克，武火急煎随煎随灌，终于1小时后起死回生。附子用大剂者11例，占总数的15。7%。

　　从中可以看出，李可之附子用量，是很严格的。他对附子应用，分为阳虚、阳衰、格阳、亡阳、垂死之5个等级。这是迄今为止关于附子证最系统的辨证，应当引起中医界的重视。其中附子用平剂（30克）、中剂（45～90克），是与《伤寒论》四逆汤类方治格阳、亡阳证之附子用量基本吻合的。至于附子用大剂，那是用于古代之五脏绝症和七怪脉绝脉等必死之症，即现代西医下病危通知书的垂死病人，是对前人和现代医学的突破。只有这样客观地分析其附子用量，用于哪些新领域去解决世界性医学难题，最后也就“见怪”不怪了。再观黑顺片之炮制 ：选中等大小的子根，浸盐卤液中数日后，与浸液共煮至透心，捞出，用水漂洗，纵切成约5毫米的厚片，用水浸漂，并加用红糖与菜油炒成的调色液，使附片染成茶褐色，取出蒸透，至出现油面光泽后，烘至半干，再晒干。如此，黑附片之毒性已大大减少，其毒性与温性本相辅相成，经如此炮制，何来多大之毒性耶？再者，此方黑附片用量仅为6克，属李可阳虚用量之范畴，愚以为凡阳虚用量之黑附片皆不可久煎，否则温阳作用尽失也，故此处之黑附片无须久煎或先煎。

　　某年初夏，某翁，78岁，发热无汗，微恶风寒，头痛口渴但欲含冷水却欲吞热水，咳嗽咽痛，已有一周余，观其舌淡白舌尖红而舌两边有齿痕舌苔薄黄，经西医诊断为上呼吸道感染，一周以来，予以头孢他啶，病毒唑，维生素C，左氧氟沙星等静脉滴注，亦口服维C银翘片，板蓝根冲剂，皆罔效，遂求医于中医，愚观之其口渴但欲含冷水却欲吞热水，舌淡白舌尖红而舌两边有齿痕舌苔薄黄，故断定其乃素体阳虚而复感风热所致，其年老阳虚，或抗药性作祟，故予以头孢他啶，病毒唑，维生素C，左氧氟沙星等静脉滴注不仅无效，反倒伤阳；虽亦口服维C银翘片，板蓝根冲剂，然阳虚不顾，纵使疏风散热又耐它何？正所谓囊外须安内也，体内阳虚不安，何以散外热耶？往往高手出招，只在一两味药之间，愚仍用银翘散，只加黑附片，干姜少许温内尔，故拟方凉表温里汤：金银花10克 连翘10克 生甘草10克 薄荷10克 黑附片6克 干姜6克 此方投下，两剂而痊愈!由此病案可见，中医真乃博大精深，出奇制胜往往在微妙之间，临证之时，或许你早已用对方，只是没有根据实际情况灵活加减而已，正所谓“众里寻他千百度，那人却在灯火阑珊处”，方子是死方，人却是活人，此一节学医者不可不重视也，这就是为何有人能将《伤寒论》倒背如流，临证却未曾看好一病。背死书而不知灵活变通，此乃学习中医之大忌也，张某愿与诸君共勉之！

浣溪沙——凉表温里汤

素体阳虚温邪袭，内寒外热不统一，温里凉表方能息。 二花连翘薄荷草，附子干姜温里好，如此妙方疾病跑。