《医门推敲1》内科篇——温上清下汤

全文皆选自张胜兵公开课——《医门推敲1》

　　干姜10克 细辛3克 杏仁10克 砂仁3克（后下） 冬葵子10克 大黄10克（后下）

　　治上焦寒而下焦热证见咳嗽饮冷或吸冷风咳甚，腹胀不适，大便干结，小便赤少，舌苔黄，脉沉实或沉弦。

　　干姜，细辛温上焦而止寒咳，杏仁苦温宣肺以助干姜细辛止咳，又润肠通便以通下焦，此药既能宣化上焦，又能润通下焦，对于上下焦不相通利者，用之尤为妙哉！又有砂仁芳香行气调中而运化中焦，更加冬葵子通利二便以通下焦之二窍，且有大黄泄热通便以安下焦，全方配伍严谨，通利三焦之气机，温上而清下，解诸证犹如秋风扫落叶也！

　　或问曰：吴鞠通《温病条辨》之三仁汤之宣畅三焦与此方之通利三焦有何区别耶？

　　答曰：三仁汤，是祛湿剂中清热祛湿的方剂，有宣畅气机，清热利湿的功效，可以主治湿重于热之湿温病。可见的症状有：头痛恶痛，身重疼痛，胸闷不饥，午后身热，面色淡黄，舌白不渴，脉弦细而濡。 本方共有8味药组成，分别是：杏仁，白寇仁，薏苡仁，半夏，厚朴，滑石，通草，竹叶。方解：君：杏仁—苦辛，宣利上焦肺气，气化则湿化。白蔻仁—芳香化湿，行气，调中。生薏仁—甘淡，渗利下焦湿热，健脾。三仁合用，能宣上、畅中、渗下而具清利湿热，宣畅三焦气机之功。臣：半夏、厚朴—辛开苦降，化湿行气，散满消痞。佐：滑石、竹叶、通草—甘寒淡渗，利湿清热。可见，三仁汤之宣畅三焦气机乃是使湿热从三焦分化也，湿热之湿重于热乃是此证之根本。而温上清下汤之通利三焦之前提乃是上焦寒而下焦热，杏仁仍可宣化上焦，冬葵子性寒而利二便，于此处通利下焦恰到好处，然运化中焦之药须为砂仁，盖因砂仁至于蔻仁更配通利下焦之冬葵子也，砂仁配冬葵子一温一寒，宣通中下二焦证见二便不通者堪称绝配，为天作之合也！且此二药配伍，行气下乳，通利乳房之气滞胀满疼痛等证皆奇效也！

　　某年夏，愚之胞弟（其跟愚学习中医多年，现医术不下于愚，治愈不孕不育，各种胃病，顽固性结肠炎，风湿病，各种妇科病，男科病等各种疑难杂症不胜枚举）接诊了一男性患者，某男，40岁，因天气炎热于几天前豪饮冰镇矿泉水两瓶，于当晚开始咳嗽，且饮冷或吸冷风咳甚，偶尔有泡沫状痰，但无表证，伴大便干结，小便赤少，舌苔黄，脉沉实。愚弟以为其乃寒邪直中而表现的真寒假热，遂投方老青龙汤（老青龙汤详见内科篇第一个方剂）合济生肾气丸去人参，蛤蚧。两剂下去，泡沫状痰减少，咳嗽有所缓解，然大小便皆不通，腹胀不适，很是痛苦，遂请愚会诊之，此男，年40，乃正值壮年，体质尚强，况天气之炎热，绝难以被寒邪直中，此人乃是寒邪羁留于上焦，迫阳热沉于下焦之上寒下热证也，须疏通上下，通利三焦方可使上焦寒解而下焦热散也，遂拟方温上清下汤，两剂痊愈。

阮郎归——温上清下汤

干姜细辛温上寒，杏仁宣上焦。运化中焦缩砂仁，芳香上下淘。 冬葵子，大黄漂，热随二便消。上寒下热阴阳格，温上清下高！