国创荣耀聚力规范——2022《CSCO尿路上皮癌诊疗指南》更新解读

今年4月，《2022版中国临床肿瘤学会（CSCO）尿路上皮癌诊疗指南》（以下简称“指南”）重磅更新，该版指南融合了国内外最新的临床研究进展与诊疗方案，重点采纳国内多学科权威意见，尊重并积极纳入了多个基于中国人群自主开展的高质量临床研究，兼顾贴合中国患者需求，彰显中国特色。同时，该部指南纳入我国自主研发的新型药物，旨在提升诊疗指南整体水准，这对我国尿路上皮癌规范化、精细化治疗的践行，具有重要意义。

近年来，尿路上皮癌治疗领域发展十分迅速，尤其是以分子靶向药物、免疫检查点抑制剂、抗体偶联药物等的深入探索为典范，取得了赫赫战果，在综合治疗、局部治疗和全身联合治疗方面也取得了重大突破，带来了跨越时代的改变。

为此，本报特邀来自北京大学第一医院泌尿外科主任、中国临床肿瘤学会尿路上皮癌专业委员会主任委员何志嵩教授，北京大学肿瘤医院肾癌与黑色素瘤内科主任、中国临床肿瘤学会副理事长郭军教授，对2022年版指南更新进行重点细致解读，以促进指南的广泛传播和落地，推动尿路上皮癌诊疗规范化，助力患者长久生存。

专家简介

何志嵩 教授

北京大学第一医院泌尿外科主任，主任医师，教授

北京大学泌尿外科研究所副所长

中国医师协会泌尿外科医师分会第三届委员会副会长

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事

中国临床肿瘤学会尿路上皮癌专委会主任委员

中国临床肿瘤学会前列腺癌专委会副主任委员

中国临床肿瘤学会肾癌专业委员会委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会常务委员

中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会精准医学学组副组长

中华医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员

中国医师协会整合医学医师分会整合泌尿外科专业委员会副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科分会委员

北京医学会泌尿外科分会委员

北京医师协会泌尿外科专科医师分会常务理事

《中华泌尿外科杂志》编委

《现代泌尿外科杂志》编委

《中华医学杂志》特邀审稿专家

《中华解剖与临床杂志》特邀审稿专家

《中华临床医师杂志》特邀审稿专家

《Journal of Clinical Oncology》中文版泌尿男生殖系肿瘤专刊编委

专家简介

郭军 教授

北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科主任

主任医师、教授、博士生导师

中国临床肿瘤协会（CSCO）副理事长

CSCO黑色素瘤专家委员会主任委员

CSCO肾癌专家委员会副主任委员

CSCO免疫治疗专家委员会副主任委员

CSCO尿路上皮癌专委会 副主任委员

国际黑色素瘤研究联盟亚太地区主席

全球黑色素瘤专家委员会常务委员

量体裁衣 助力精准 MDT

病理诊断作用不可小觑

尿路上皮癌（UC）作为起源于尿路上皮的一种多源性的恶性肿瘤，主要发生于膀胱及上尿路，是泌尿系统常见的肿瘤之一。尽管非肌层浸润性尿路上皮癌（NMIBC）和部分肌层浸润性尿路上皮癌（MIBC）是UC的主体患者群，可接受以外科治疗为核心的综合治疗，预后较为理想，但仍有10％-15％的肌层浸润性及晚期转移性尿路上皮癌患者在确诊时已发生转移，预后严重不良。据流行病统计，T3-T4和（或）N+M0的高危患者五年生存率仅为25%-35%，转移性UC的五年生存率甚至低于10%。

随着UC精准治疗的策略深入贯彻、稳步推进，或靶向、或联合，给予确诊患者有针对性的治疗便显得至关重要。因此，多学科综合诊疗（MDT）以及病理诊断在其中扮演着越发关键的角色。

在此背景下，首先对2022版指南中MDT和病理诊断部分进行解读。

郭军教授指出，尿路上皮癌的MDT诊疗模式，由原先证据等级分级描述，调整为MDT模式构建要素和建议分层。此次调整兼顾国内医疗资源现状，更加适用于不同层级医疗机构，结合自身条件和所发挥功能，灵活组件和配备MDT要素。对于落地执行多学科诊疗总则可实施性的增强，资源配置合理性的促进具有重要的指导意义。

此外，在病理诊断部分，指南肯定了组织学分型的重要性，在既往常规检测标记物的基础上，重点强调了对于所有局部晚期或转移性尿路上皮癌（mUC）患者进行HER-2蛋白表达检测，同时推荐所有术后经病理学诊断为肌层浸润型UC（≥pT2期）的患者常规行HER-2蛋白表达检测。便于协助筛选靶向HER-2 ADC类药物的潜在获益人群，助力精准靶向治疗，提高患者获益水平。

此外，基于高表达PD-L1患者对免疫检查点抑制剂（ICIs）有较高客观缓解率（ORR）的临床数据，指南对于拟进行ICIs治疗的UC人群，推荐其进行PD-L1检测，从而优化治疗策略，提升诊疗规范性。

指南循证 共建规范

中国UC外科诊疗稳步前行

在UC的外科诊疗部分，指南延续既往非肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（NMIBUC）和肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（MIBUC）的分层基础，重点关注围手术期治疗相关内容。

在UC的外科诊疗部分，指南延续既往非肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（NMIBUC）和肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（MIBUC）的分层基础，重点关注围手术期治疗相关内容。在UC的外科诊疗部分，指南延续既往非肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（NMIBUC）和肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（MIBUC）的分层基础，重点关注围手术期治疗相关内容。

在UC的外科诊疗部分，指南延续既往非肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（NMIBUC）和肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（MIBUC）的分层基础，重点关注围手术期治疗相关内容。

何志嵩教授谈到，对于NMIBUC的诊疗，新增经尿道膀胱肿瘤电切除手术（TURBT）系统执行流程以及质控检查表及对应指标参考。结合国内的临床实践情况分析，除双合诊外，新增纳入TRUBT质控相关重要操作节点，更新后的TURBT手术检查表和质控指标显示可提高手术质量（存在逼尿肌）并降低复发率，因此做出更新。

其次，修改非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）危险分层，更新对极高危分层的描述，纳入包括BCG难治性、变异组织类型、淋巴血管侵犯、前列腺尿道侵犯等四类患者。尽管这种分类与国际上指南不同，但对临床极高危，预后最不理想的患者特征做梳理，才能让治疗上最棘手的患者有望找到更适合的方案，无论对于外科还是内科角度都是有意义的。

与之匹配更新的是NMIBC术后辅助治疗推荐与流程，极高危未经BCG治疗患者推荐SI + 全剂量膀胱BCG灌注3年或根治性膀胱全切术；而BCG难治性患者则重点推荐根治性膀胱全切术或膀胱灌注化疗或帕博利珠单抗。

在MIBUC患者治疗方面方面，基于VESPER研究数据，尽管未达到其主要终点，ddMVAC组的3年PFS率与GC组相比有所改善，因此更新新辅助化疗ddMVAC方案。同时，在新辅助治疗人群中，ddMVAC组的3年PFS率较GC显著提高。

临床指引 共话规范

UC内科诊疗前路大放异彩

在UC的外科诊疗部分，指南延续既往非肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（NMIBUC）和肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（MIBUC）的分层基础，重点关注围手术期治疗相关内容。

在UC的外科诊疗部分，指南延续既往非肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（NMIBUC）和肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（MIBUC）的分层基础，重点关注围手术期治疗相关内容。在UC的外科诊疗部分，指南延续既往非肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（NMIBUC）和肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（MIBUC）的分层基础，重点关注围手术期治疗相关内容。

郭军教授指出，综合来看本次指南更新晚期膀胱尿路上皮癌的内科诊疗部分，一线、二线以及三线都被予以了高度重视，更加凸显UC全程管理的地位，也是高度立足循证，对规范诊疗的内涵做出了最好的诠释。

人群覆盖全面 ADC免疫联合 一线治疗星火灿烂

在延续既往患者可否耐受顺铂化疗分层的标准下，根据2021年ASCO大会上所公布的KEYNOTE-052研究更新的5年随访数据，帕博利珠单抗在一线治疗顺铂不耐受UC患者获益更佳，提升为II级推荐。

而此次一线治疗的更新中，最为亮眼的便是维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗作为III级推荐覆盖UC全人群治疗，本项推荐基于在2022 ASCO-GU以及2022 ASCO大会上披露更新的RC-48-C014研究的出色结果，该研究显示，维迪西妥单抗联合特瑞普利单抗用于mUC患者一线治疗总体ORR超过70%，中位无疾病进展时间（mPFS）为9.2个月。安全性方面，3级及以上不良事件（AE）的发生率为36%，低于国际上其他ADC药物报道的结果，在密切的AE监测下，联合治疗也为mUC患者带来显著获益，同时为靶向HER-2 ADC与ICIs的联合应用奠定了坚实的基础。特别是针对铂类不耐受患者，维迪西妥单抗与特瑞普利单抗为其在一线治疗提供了全新方案选择。

立足临床实践 更改分层策略 二线治疗选择焕然一新

晚期二线治疗中，基于既往临床实践经验，本次更新将患者分层因素更改为既往化疗失败或既往免疫治疗失败，从而更加清晰指明二线治疗方向。

对于既往化疗失败的mUC患者，RC-48-C005、RC-48-C009研究提示，HER-2阳性患者采用维迪西妥单抗单药二线治疗的ORR分别为51.2%与53.6%，mPFS分别为6.9个月与5.3个月且中位总生存期（mOS）分别为13.9个月和14.2个月，充分表明维迪西妥单抗单药二线治疗具有明确的疗效和安全性，考虑到其较好的临床可及性和可支付性，因此提升为II级推荐；其与特瑞普利单抗联合治疗作为化疗失败后的III级推荐纳入更新。此外，Enfortumab Vedotin获得美国FDA适应症，用于免疫治疗失败患者治疗，新增为II级推荐。

在既往免疫治疗失败的患者部分，吉西他滨联合铂类方案作为二线治疗，调整为II级推荐。而紫杉类化疗药物，包括紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇等多种具有相似紫杉作用机制的化疗单药，综合其临床使用现状与经验，统一合并其概念并推荐为III级。

综合考虑临床现状 细致思量全程管理 三线治疗曙光依旧

三线治疗中，指南综合考虑UC患者总体治疗现状，即既往两线程治疗失败且仍未接受过免疫治疗的患者较为少见，删除未接受免疫治疗的人群分层。

在药物选择上，Enfortumab Vedotin的EV301研究为目前唯一国际III期多中心临床研究，属高级循证医学证据，但由于国内临床暂不可及，中国患者数据并不充分，Enfortumab Vedotin由III级提升为II级推荐；戈沙妥珠单抗由于未获得国内mUC适应症，仅单臂多队列研究数据，因此也作为II级推荐并列进入此次更新。此外，维迪西妥单抗基于已披露的单臂研究RC48-C009注册临床研究及RC48-C005研究中的数据，应用维迪西妥单抗三线治疗人群ORR为50.0%，同时考虑其已获批国内mUC治疗适应症，临床可及性好的实际因素，综合考虑提升为II级推荐。

综合来看本次指南更新，大篇幅描述ADC药物在晚期多线程治疗地位。目前维迪西妥单抗作为ADC典型，可谓是mUC系统治疗的中流砥柱，无论是单药还是联合，都有明显优效数据，相信随着临床探索的深入以及全程规范化管理，ADC类药物的作用将得到更好地彰显。

科学细致 各有侧重

指南更新面面俱到

在UC的外科诊疗部分，指南延续既往非肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（NMIBUC）和肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（MIBUC）的分层基础，重点关注围手术期治疗相关内容。

在UC的外科诊疗部分，指南延续既往非肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（NMIBUC）和肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（MIBUC）的分层基础，重点关注围手术期治疗相关内容。在UC的外科诊疗部分，指南延续既往非肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（NMIBUC）和肌层浸润型膀胱尿路上皮癌（MIBUC）的分层基础，重点关注围手术期治疗相关内容。

除内、外科诊疗，病理诊断外，指南还对包括影像诊断、放射治疗、免疫辅助治疗等多部分进行了更新，可谓是面面俱到。值得一提的是，本次更新将随访内容调整合并作为新章节。相较于以往根据患者疾病类型分类随访，此次随访章节，囊括膀胱癌，尿路上皮癌等的随访特点、具体要求，进行系统、连续呈现，更加方便读者理解整个疾病的随访要求，更加清晰明了。

结语

此次《CSCO尿路上皮癌诊疗指南》更新快速、补充全面，体现了学术的进展。近年来，在领域专家的带领下，尿路上皮癌领域得到了蓬勃发展，取得了长足的进步。在未来，希望诊疗水平规范化、全程管理科学化全面助力UC患者长久生存！