心源性休克早期诊断难？要点都在这里

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心源性休克是心泵衰竭的极期表现，为临床常见急危重症，作为心内科医师，对其早期准确的诊断及了解临床常用检查的意义是治疗的前提和关键。本文主要介绍心源性休克的临床诊断及临床常用检查的原因总结，以供同行们参考。

心源性休克的诊断

急性心肌梗死合并心源性休克的诊断主要根据临床表现及实验室有关检查。凡确诊为急性心肌梗死时，下列情况需考虑心源性休克：

• 非高血压患者收缩压＜80mmHg，或高血压患者血压下降超过80mmHg，收缩压＜100mmHg持续0.5h以上。

• 出现周围循环衰竭的症状。皮肤湿冷、发绀、脉搏细弱或不能扪及和高乳酸血症等。
  

• 神志改变，出现意识模糊、嗜睡、烦躁不安或昏迷。

• 尿量＜20 ml/h。

• 纠正引起心输出量和高血压下降的因素，如低血容量、心律失常、低氧血症等后休克仍存在。

• 排除其他引起血压下降的原因，如严重心律失常、代谢性酸中毒、剧烈疼痛等。

临床常用辅助检查及其意义

• 心电图检查

心电图对急性心肌梗死的诊断帮助颇大，典型者常有病理性Q波，ST段抬高和T波倒置。但应注意，20%-30%急性心肌梗死无上面的变化，须结合临床表现和其他有关检查作出诊断。一般认为，心电图对急性心肌梗死诊断的敏感度和特异度均为80%左右，故凡遇到不明原因休克，均应常规做心电图检查，以排除心梗。

• 血清酶学检查

血清门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）均明显增高，尤以CK和CK-MB的特异度和敏感度均极高，分别达100%和99%，其升高幅度和持续时间有助于判断梗死范围和严重程度。

• 心肌结构蛋白

血清肌红蛋白在发病2-3h内增高，对早期诊断心梗颇有价值，其增高幅度与梗死范围呈正相关。血清肌凝蛋白轻链I和轻链Ⅱ在急性心肌梗死是明显增高。心肌特异性肌钙蛋白cTnT和cTn在心梗早期（3-4h）即呈阳性，且持续1-2周。

• 血清电解质、酸碱平衡及血气分析

血清钠可偏低，血清钾高低不一，少尿时血清钾可明显增高，休克早期可有代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。pH、氧分压和血氧饱和度降低，二氧化碳分压增加，乳酸水平与缺氧程度呈正相关。

• 弥散性血管内凝血（DIC）检查

当休克晚期并发DIC，血小板数量进行性下降、功能异常，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原降低，全血凝固时间＞10min，凝血因子I、Ⅱ、V、X、Ⅺ都减少。间接证据还有FDP定、3P试验、Fi试验等。

• 微循环灌注情况检查

①皮肤和肛门的温差：分别测定皮肤和肛门的温度，正常情况下前者比后者低0.5℃左右，休克时皮温下降，而肛温不下降甚至升高，二者温差增大，当温差＞1.5℃，则往往表示休克严重，当＞3℃时表示微循环已处于严重衰竭状态。

②眼底和甲皱检查：眼底检查可见小动脉痉挛和小静脉扩张，严重时出现视网膜水肿。甲皱检查可见毛细血管内充盈时间延长等。

③红细胞压积检查：当周围末梢血的红细胞压积比中心静脉红细胞压积高出3%容积时，表明有外周血管明显收缩。

• X线检查

心肌梗死急性期冠状动脉造影的价值在于：

①肯定胸痛的原因。10%-20%急性心肌梗死患者入院时心电图未能提供溶栓治疗的证据，此时，冠状动脉造影能显示某一心外膜冠状动脉主干血栓性阻塞，有助于肯定急性心肌梗死的诊断；

②明确溶栓治疗后冠状动脉再通情况，后者难以用心电图和血清酶测定加以肯定；

③指导机械性介入性疗法（直接PCI或溶栓无效后做补救PCI），为溶血栓疗法、经皮冠脉腔内成形术（PTCA）和冠脉搭桥术（CABG）供资料。

下列情况时主张行心肌梗死急性期冠状动脉造影：

①心肌梗死诊断不肯定；

②严重心肌梗死例如心源性休克，Killip分级Ⅲ级、Ⅳ级；

③持续性或复发性心绞痛；

④溶性治疗反指征时；

⑤计划行PCI疗法。

• 血流动力学测定

表现为严重的左心室功能衰竭，心脏每搏量降低，导致左心室舒张末压或充盈压上升，以及心排血量下降。心排血量降低会引起外周阻力的代偿性升高。心肌梗死患者中大部分心排血量的降低可由全身血管阻力的代偿性升高而得到代偿，血压不致明显下降。 部分患者的全身血管阻力（SVR）可处于正常或偏低的状态。

急性心肌梗死合并及不合并休克时心脏指数（CI）、平均动脉压（MAP）、左室做功指数（LVWI）均有明显差异，而两者的SVR变化不完全一致，即多数表现增高，部分正常，少数则降低。

①中心静脉压测定：有助于鉴别心功能不全或血容量不足引起的休克，对处理各类休克、决定输液的质和量、是否用强心药或利尿剂有指导意义。

测定时将导管通过静脉穿刺法，经周围静脉送人上或下腔静脉近右心房处，导管内滴注生理盐水并加入少许肝素，接用形管。测压时应暂停呼吸，以腋中线第四肋间为“0”点水平，中心静脉压与右心室充盈压正比，在无肺循环或右心室病变的情况下，亦能间接地反映左心室舒张末期压，也能反映心脏对输液的负荷能力。

②肺楔压测定：急性心肌梗死休克时，中心静脉压测定不是左心室充盈压的可靠指标。通过肺动脉插管法测定肺毛细血管楔压，间断测定左心房和左心室的充盈压（或左心室舒张终末压），成为一种监护测定左心室功能简易和安全的方法。气囊放气后，可记录肺动脉压；气囊再度充气后、肺动脉被阻塞，此时即可记录肺楔压。

心源性休克是心内科常见的疾病，作为临床医生应早期识别并作出判断，并了解及掌握临床常用检查的原因及意义，让患者尽早免于苦难。

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参考文献：

[1]徐秋霞,何水云.《实用心血管治疗学》.2015(10),第1版.

[2]刘妍,崔北辰,王聪.心源性休克的诊断与治疗进展.实用休克杂志.2022,6(02).

本文来源：医学界心血管频道

本文作者：元伟哲

责任编辑：彭建萍

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