缺血性卒中CISS分型与TOAST分型，一文厘清

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在神经系统中，缺血性卒中的病因分型对缺血性脑卒中的临床治疗决策及预后判断有重要价值。目前临床上常用的缺血性卒中病因分型系统有TOAST（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型和中国缺血性卒中亚型（Chinese ischemic stroke subclassification，CISS）分型。

其中，TOAST分型目前仍是我国乃至全球临床应用及科研工作中应用最广泛的卒中病因分型。本文就两种分型的主要内容及优劣展开分析。

一

TOAST分型特点[1]：

01大动脉粥样硬化（large-artery atherosclerosis，LAA）：

①临床所见包括皮层功能障碍（失语、忽视、部分运动受累等）、脑干或小脑功能障碍；

②既往间歇性跛行、同一供血区TIA、颈动脉杂音、脉搏短绌等有助于临床诊断；

③脑CT/MRI上，大脑皮层或小脑病变及脑干或皮层下半球梗死直径＞1.5cm的病灶提示潜在的大动脉粥样硬化来源；

④超声或造影检查发现颅内、外责任动脉＞50%狭窄或闭塞，如超声或造影检查正常或仅有轻微硬化，则不能做此类型诊断；

⑤通过相应检查排除心源性栓塞。

02心源性栓塞（cardioembolism，CE）：该类患者的动脉闭塞被认为是由来源于心脏的栓子所致，心源性栓子分为高危和中危组。

①诊断“可能”或“很可能”的心源性栓塞，须发现至少一种心脏来源的栓子；

②临床和脑影像所见与LAA分型所见相似；

③既往2个及以上供血区的TIA或脑卒中及系统性栓塞的证据，有助于该类型的诊断；

④须排除大动脉粥样硬化源性血栓或栓塞；

⑤如患者脑卒中为CE“中危”栓子来源且排除其他病因，诊断为“可能的”心源性栓塞。

表1.TOAST分型心源性栓塞高危及中危栓子来源

（作者自制）

03小动脉闭塞（small-artery occlusion lacunar，SAA）：

①表现为经典的临床腔隙综合征且没有皮质功能障碍的证据；

②既往糖尿病或高血压病史有助于该类型的诊断；

③脑CT/MRI检查正常，或者在脑干或皮层下有直径＜1.5cm的症灶；

④排除潜在的心源性栓塞；

⑤病灶同侧颅外大动脉检查血管狭窄不能超过50%。潜在的心源性栓塞、颈内动脉颅外段狭窄＞50％可排除该分型；

⑥若出现意识改变、失语、视空间障碍、眼球运动障碍、高级智能活动异常不诊断腔隙性梗死。

04其他病因（stroke of other determined etiology，SOE）

此类型包括了一些脑卒中少见病因，包括非动脉粥样硬化性血管病、高凝状态和血液病等。此类型的患者临床和脑CT/MRI检查提示有缺血性卒中，而病灶大小和位置不限。血液或血管影像学检查提示有一种少见病因，且能够排除大动脉粥样硬化和心源性栓塞。

（1）夹层动脉瘤；（2）血凝障碍性疾病；（3）血液成分改变（红细胞增多症）；（4）血管炎（钩体病、梅毒等）；（5）血管畸形（动静脉畸形、烟雾病）；（6）结缔组织病（SLE、无脉症）；（7）脱水；（8）外伤；（9）纤维肌营养不良；（10）压迫性血管疾病；（11）药物成瘾；（12）其他。

05原因不明型（stroke of undetermined etiology，SUE）

此类型包括有3种情况：

①检查发现有2种及以上的病因；

②虽然有详尽检查，但仍无法确定病因；

③检查不完善无法确定病因。

▌TOAST分型的优势

首次强调了卒中是一个综合征，而不是一个疾病。其分型相对简单，在多数医院均可以进行，是目前研究最多的一个分型，其有效性进行过验证。

▌TOAST分型的缺点

（1）研究者主观偏倚较大，不同评估者之间以及同一评估者不同时间的一致性仅为中等；

（2）大动脉粥样硬化标准过严，如血管狭窄＜50%的易损斑块不能归处此类型；

（3）不明原因的卒中类型过多，临床检查与影像学检查不一致的，或者检查发现有多种病因的，都归入到不明原因的类型之中，不利于卒中的治疗和预防；

（4）有时误导“临床诊断”，比如一个病因为椎动脉夹层的患者，如果合并有卵圆孔未闭，若评估不完全时，很容易归入心源性栓塞，造成误诊和误治。

二

中国缺血性卒中分型：CISS分型[2]

介于以上缺点，TOAST分型发布之后，多国学者提出了本国的改良版缺血性卒中病因分型。

图1.CISS分型（作者自制）

CISS分型更具有以下优点：

1）更符合大动脉及小动脉粥样硬化性缺血性卒中的病理改变，显著减少不明原因卒中的诊断，增加缺血性卒中病因诊断的准确性及可靠性；

2）明确各危险因素的对应关系；

3）建立以发病机制分型的类型，将不容易分类的ACI更加细分。

但是CISS分型也具有一定的局限性，其诊断标准和依据有很多，所以临床实际工作中要增加一些检查费用，对于一些急性孤立梗死灶，判断是LAA型中的载体动脉（斑块或血栓）阻塞穿支动脉，或者是PAD型中小动脉玻璃样变及穿支动脉粥样硬化有困难。

三

TOAST分型与CISS分型易混点

①TOAST分型是没有发病机制分型的，也就是说低灌注梗死、分水岭梗死等，这些概念都不是TOAST分型中的内容。

②如果发现1根以上血管支配区的梗死病灶，在CISS分型中不一定就是心源性，也有可能是大动脉粥样硬化型，主动脉弓粥样硬化斑块脱落导致动脉-动脉栓塞，也有可能是其他病因如嗜酸性粒细胞增多症等。

③CISS分型中诊断大动脉粥样硬化型不要求颅内外大血管狭窄必须大于50%，也不要求梗死灶直径。

④CISS分型中没有小动脉闭塞型，而是穿支动脉病，只有TOAST分型中有小动脉闭塞型。

⑤CISS分型中没有腔隙性缺血性卒中这个概念。

参考文献：

[1]Knight-Greenfield A,Nario J,Gupta A.Causes of Acute Stroke:A Patterned Approach[J].Radiol Clin North Am,2019,57（6）:1093-1108.

[2]李晓蕾,李菁晶,李轶,等.缺血性卒中A—S—C—O分型、TOAST分型及CISS分型的信度检验[J].中国卒中杂志,2011,6（05）:359-365.

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本文首发丨医学界神经病学频道 本文作者丨LL 本文审核丨李土明 副主任医师 责任编辑丨陆离先生 向宇

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