科普 乳腺癌早筛需“因地制宜”，钼靶适合这些人群

刚刚过去的10月，被称为粉红丝带月。“粉红丝带”作为全球乳腺癌防治活动的公认标识，用于宣传乳腺癌的“及早预防、及早发现、及早治疗”这一理念。2020年，全球乳腺癌新增病例首次超越肺癌，成为全球最高发的癌症类型。

乳腺体检是很多健康体检中不可或缺的一部分。一般而言体检筛查包括两种不同的含义：其一是通过发现和清除疾病前的早期异常改变；其二是发现早期病变，并进行相应的诊治。乳腺钼靶摄影检查，又称乳腺X线摄影，因为阳极靶面主要由钼构成，所以又称为钼靶摄影。钼靶产生的是波长长、穿透力弱的软射线，非常适用于乳腺等腺体组织丰富的摄片评价。钼靶摄影本身产的剂量非常微弱，对受检者的影响基本可忽略不计，属于无创检查的范畴。

钼靶检查适合哪些人？

乳腺钼靶体检筛查自2000年起逐渐普及，虽然针对钼靶筛查的利与弊一直存在一些争议，但目前普遍的共识是对于大于40岁女性，建议每年行乳腺钼靶摄影检查。鉴于全球60%乳腺癌发生在发展中国家，而我们国家人口基数大，早期进行恰当的体检筛查是有效降低本病病死率和提高预后的重要方法。

乳腺钼靶检查的适应症，主要包括六个方面：一、乳腺可触及的肿块及硬结，异常的乳头溢液，皮肤异常，局部疼痛或者是肿胀。二、在筛查过程中发现的异常改变。三、良性病变的短期随诊。四、乳腺移植物的患者。五、乳腺肿瘤治疗的患者。六、其它需要放射科医师检查或会诊的患者。需要注意的是，不建议对35岁以下，无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行常规的乳腺钼靶检查，主要原因在于年轻女性乳腺致密，而钼靶射线穿透力较弱，影响对病灶清晰判断和结论，这时可选择候乳腺超声或是乳腺MRI检查。

乳腺钼靶摄影的报告一般按照美国放射学会制定的乳腺影像报告信息系统进行评分（he Breast Imaging Report and Data System，BIRADS）。具体定义及分类如下：BIRADS 0不完整，需要额外的成像评估；BIRADS 1即正常，定期随访；BIRADS 2通常为良性，定期随访；BIRADS 3为可能是良性。对于结论提示肿块的，建议间隔4个月复查。对于提示微钙化，建议间隔6个月复查。BIRADS 4为可疑异常，应考虑穿刺活检；BIRADS 5则为高度提示恶性肿瘤，建议活检或手术

BIRADS 6组织学证实的恶性肿瘤。影像学主要目的是分期和治疗后的疗效评价。其中，BIRADS 4类的病变又为最多（文献报道占比约5%-95%），因此此类别又分为三小类，具体定义为BIRADS 4a，此类病变恶性的概率非常低。比如超声提示纤维腺瘤、复杂的囊肿或乳房脓肿。BIRADS 4b包括具有中等恶性可能性的病变。建议细针抽吸或活检，并结合病理组织学结果，决定是否进一步采取手术切除。BIRADS 4c包括具有中等但非典型恶性风险的病变，一般包括可能实性、不规则肿块/边缘不清楚或新发的微钙化簇等。

BIRADS报告的好处在于，能够将不同医院之间的报告结果进行统一，使得影像医师和临床医师对病变的理解基本一致，也有助于后续治疗后或者复查后结果的对比。当然，该系统评分也存在它的局限性，比如不同诊断医师习惯不同的术语，同样依赖于诊断者本身的经验。此外，本系统评分仅是进行了病理学的分类表达，没有提示临床或者治疗后疗效的信息。而且，在BIRADS 3-4级的诊断中，诊断者的评判一致性也相对较差。近些年，随着人工智能（AI）技术蓬勃兴起，借助计算机辅助诊断，也逐渐用于乳腺钼靶摄影筛查的诊断，初步的结果也非常令人鼓舞。AI的优势在于，可以避免人为因素（比如：经验、图像质量、人眼的识别能力等等）对疾病诊断和识别的干扰，采用模块化的报告呈现结果，最后再由高年资医师进行审理、判断，极大地提高了工作效率的同时，也增加了准确性。可以期待在不久的将来，将有更多的新技术或应用或替代某些图像处理、识别的步骤。

建议45岁以上女性做钼靶检查

目前，临床上乳腺癌筛查有三种方法，分别是乳腺B超、钼靶以及核磁共振。除去乳腺钼靶摄影检查，乳腺超声检查和乳腺磁共振（MRI）检查也是临床上较常用的检查方法。乳腺超声的优势在于，操作简单、费用低廉，临床上应用最为普及，能够在各级医疗机构开展。此外，超声检查还能够通过超声波的方向，判断疑似病变的血供情况，有助于评价病变性质。缺点在于组织分辨率相对较低，而且和乳腺钼靶摄影类似，也严重依赖诊断者的临床经验。

乳腺MRI一般在三级医疗单位多有配备，利用在人体施加的外部磁场进行成像。多用于乳腺超声或钼靶提示疑似病变的进一步定性评价，软组织分辨率高、可准确评价病灶的内部细节。近些年，随着高场强MRI的运用，图像质量也越来越好。但同样的乳腺MRI检查，也存在很多局限性，主要包括需要专门配备的乳腺线圈、扫描时间长、费用贵。而一些MRI检查共性的禁忌症也同样适用，比如体内有金属移植物、具有幽闭恐惧症的患者等等。

总体来说，乳腺钼靶摄影依旧是最适合的体检筛查方法。一般建议45-54岁女性，每年筛查； 55岁以上女性两年进行一次筛查。绝经后妇女，一般也建议每两年一次进行乳腺钼靶摄影的筛查。将来或许随着技术进一步发展，一些个性化的筛查方法也可能因人而异。总的来说，早发现、早诊断、早治疗，将大病化小、小病化无，让生活和医疗的健康时刻伴随左右，也是“健康中国”建设的核心内容之一。

本文作者：张鹤（复旦大学附属妇产科医院放射科副主任、复旦大学影像医学与核医学系硕士生导师）