医保智能监管如何补齐短板

伴随大数据、人工智能的飞速发展，如何推进医保智能化监管受到前所未有的重视，现实中却面临多重挑战。日前，哈尔滨医科大学卫生管理学院对1320名医保从业人员的调查显示，尽管大家对强化医保智能监管的重要性达成高度共识，但依然在标准化、智能监管以及人才储备等方面存在短板。

破除信息壁垒

医保监管需要全链条监管，需要打破政府部门间、医保与医疗机构间以及被监管机构间的重重信息壁垒，推进信息系统的有效衔接和整合。课题组调查显示，63.6%的被调查者认为，各部门间系统对接标准不一致，信息共享困难；55%的被调查者认为，各地区信息化水平参差不齐，医保信息系统与医疗、医药等机构之间信息接口不一致，是制约医保智能监管的关键掣肘。

信息系统接口的标准化，是信息标准化的重要一环。医疗保险信息系统与定点医疗机构、定点药店、银行、税务等信息系统进行数据交换，需要严格执行数据接口标准。因此，建议加强顶层设计，加快统一各部门、机构、省市的信息接口及平台的标准化体系建设及其动态完善和优化工作，打通信息共享通道，推动信息资源跨部门、跨层级互通和协同共享，确保数据交换有顺畅、安全的通道，逐步破除信息壁垒。

为智慧监管赋能

目前的医保监管方式和手段，多为“亡羊补牢”式的事后监管，推动事后被动监管转为事前主动监管，需要建立国家、区域、省、市等多层级一体化医保基金预警系统。课题组调查显示，超90%的被调查者认为，应优先重视对医保既有信息平台和医保智能审核系统的建设、升级和改进工作。

医保基金信息监管手段不仅是实施基金监管的重要抓手，也直接决定监管成效的好坏。课题组研究显示，超过60%上午被调查者认为，当前医保基金信息监管手段不健全。目前，医保基金监管主要通过人工抽查、飞行检查、专项稽查、日常巡查等传统手段来进行，手段单一。

通过大数据等智慧工具赋能医保信息监管，将是“十四五”期间医保基金监管的新思路。课题组对全国开展的医保监管“两试点一示范”试点改革经验分析发现：东部地区聚焦于运用以智能审核、视频监控、人脸识别为代表的智能技术监管组合探索，传统检查工具运用较少；中、西部多数地区还致力于强化传统监督检查工具的建设，如现场检查、飞行检查、日常巡查等。总体来讲，东中西部试点地区在推进信息监管平台、数据共享技术上等方面存在差异。

智能化医保监管的实现，需要以“新基建”为基础的5G、互联网、物联网、云计算、大数据中心等的支撑，更需要确保智能医保监管有效运行的一体化制度、机制的保障和支撑。多措并举推进事前、事中、事后监管的有机结合，进而实现全过程动态监管，才能最终形成一个全方位、一体化、联动式的医保监管新格局。

打造高素质人才队伍

课题组调查显示，90%以上的被调查者认为，信息化技术应用能力是一项重要的医保治理能力；71.6%的被调查者认为，医保相关人员素质能力偏低；41.1%的被调查者认为，目前缺医保信息化人才匮乏。医保监管领域医疗信息化技术人才匮乏，直接制约了医保信息化监管的发展。

有效的人力资源配置，是保证医保工作改革和创新的前提。首先，应科学评估医保工作人员信息化应用能力的关键瓶颈，有针对性地补短板、强弱项，制定医保队伍信息化应用能力的建设规划方案和关键能力清单，开展系统化的医保治理能力建设活动。其次，建立持续性的学习机制，通过构建以关键能力为靶向的多层次人才队伍能力建设项目，特别是强化以风险管理、精准监管、智慧监管等核心能力的持续建设行动，打造一支高水平、专业化、信息化、智能化、现代化的一专多能的高素质医保监管人才队伍。

文：哈尔滨医科大学卫生管理学院院长 吴群红

编辑：吴风港（实习）姜天一 张漠

校对：马杨

审核：徐秉楠 闫龑