科普 ｜ 剖宫产后还能顺产？看看哪些孕妈最容易成功

以前“一次剖、次次剖”的观念，让有过剖宫产史的女性再次怀孕后，只好接受重复剖宫产手术，给孕产妇带来许多负担。

虽然随着围产医学的不断发展，剖宫产的安全性不断提高，但是重复剖宫产对于孕妇及新生儿还是存在一定的风险。例如，剖宫产增加了母体出血、感染、羊水栓塞、麻醉意外、肠粘连、肠梗阻、切口愈合不良的风险，从远期来讲，当女性再次妊娠时，还会使子宫破裂、疤痕部位妊娠、凶险性前置胎盘及胎盘植入的风险明显增加。对新生儿来说，剖宫产分娩的宝宝产时呼吸系统并发症的发生率增高，免疫力、适应能力将会受到一定影响。

随着三孩政策的实施，既往剖宫产史的女性最常问的是：“一胎剖，二胎能顺吗？”回答是：能。那么，剖宫产术后阴道分娩（VBAC）的安全性怎么样？是不是所有剖宫产术后的孕妇都可以阴道试产呢？

一、英子的故事

英子20多岁刚结婚那几年，顺利生了两个宝宝，第一胎顺产，第二胎因为胎位不正，在老家医院做了子宫下段剖宫产术，手术以后身体恢复得不错。过了几年安稳日子，没想到发生了家庭变故。她毅然离开，又重新组建了新的家庭。

现任丈夫还没有孩子，家里总希望再添个孩子才行。她想着前面剖宫产过一次，听说以后生娃还得剖，但每次都要剖的话，太伤身体了，有没有其他办法呢？她在第三次怀孕的时候，碰巧来到上海市东方医院建卡产检，她尝试着问了产检医生前次剖宫产后是否可以顺产，令她感到意外的是，产科医生非但没有否定她，还对她进行了更全面的检查，仔细查看了5年前的剖宫产记录，详细询问了术后恢复情况，结合她的身高体重、血糖、血压等情况，给她制定了详尽的孕期饮食计划，答应帮助她，共同努力，尝试顺产。

英子高兴极了，她按照产科医生的嘱咐，每天正常活动，控制饮食，按时产检，自我监测胎动。在39周多的时候自然临产，英子到产房后，医生交代了产时风险，备血、连续胎心监护、开放静脉、镇痛分娩、指导呼吸、陪伴分娩，最后成功顺产了一个女宝宝，宝宝出生体重3200克。

有了这次经验，英子知道了，即使以前剖宫产过，再次怀孕也能顺产。她自己总结的经验是：孕期体重要控制好，孕妈自己不要太肥胖，宝宝也不要太大。 1年前，英子怀上了第四个娃，她早早地来我们医院建卡，定期产检，同样的过程又来了一遍，最后足月顺产了个儿子，出生体重3300克。产后3天，一家人抱着娃开开心心地出院了。临走，英子说：我已经很满足了，剖宫产后顺产的几个娃都生得好很顺利，非常感谢东方医院的医生和护士们!

这是一个两次VBAC的成功案例，最后的成功与产前准确的评估、规范的孕期管理、产时的密切监护，完备的应急预案有着密切的关系。

二、哪些孕妇适合做剖宫产术后阴道试产？

1.既往有一次子宫下段剖宫产史，而且手术顺利，无产后出血等并发症，除剖宫产手术外子宫无其他手术疤痕者；

2.单胎头位，不存在前次剖宫产指征，也未有新的剖宫产指征；

3.B超检查子宫前壁下段肌层连续；

4.估计胎儿体重＜4000克。

三、什么情况下不适合剖宫产术后阴道试产？

1.医疗单位不具备紧急剖宫产条件；

2.已有2次以上子宫手术史、前次剖宫产为古典式剖宫产、子宫下段纵切口或T形切口；

3.存在前次剖宫产指征，既往有子宫破裂史，或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除史；

4.超声检查胎盘附着于子宫疤痕处；

5.胎儿估计体重≥4000g；

6.不适合阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。

四、剖宫产术后阴道分娩的风险有哪些？

1.最常见的是子宫破裂：发生率比较低，为1%-2%。子宫破裂的风险与剖宫产的次数、此次妊娠与上次剖宫产的间隔时间及引催产有关。如果在试产过程中发现：胎心率异常（发生率70%）、胎先露消失、腹痛、原子宫切口水平的耻骨上疼痛、阴道出血、母体血流动力学不稳定和血尿等，就要考虑子宫破裂的可能性，必须采取急诊剖宫产的方式终止妊娠，保障母婴安全。

2.感染：VBAC的产后感染率低于择期剖宫产。

五、孕期需要怎么做才能提高VBAC成功率？

在建卡之初，孕妈就要和医生沟通阴道试产的意愿，尽量带好前次剖宫产病历和手术记录，了解前次剖宫产的原因、子宫切口方式及术后恢复情况，明确是否能够选择阴道试产。

孕期要定期产检，控制饮食，适当活动，控制胎儿体重。

六、产程中注意些什么？

VBAC的分娩过程与正常产妇相似，但是产程中最大的风险在于子宫破裂， 70%的子宫破裂都会出现胎心率异常。所以我们会在产程中使用连续胎心监护，密切观察产程进展。镇痛分娩不会掩盖子宫破裂的症状和体征，也不增加阴道试产失败率，所以我们常规会给予镇痛分娩。如产程中出现胎儿窘迫、难产倾向或者子宫破裂迹象的话，我们有详尽的应急预案，保障母婴安全。

七、小结

有剖宫产史的女性再次妊娠时，可以选择阴道试产，医生会根据孕妇的个人价值观、偏好、既往生育经历和未来的妊娠计划，以及VBAC的成功率，与孕妇及家属共同制定分娩方式。有报道显示，既往有过顺产史的孕妇，VBAC成功率高达83%，有过VBAC既往史的患者再次VBAC成功率为94%。我们鼓励既往有顺产史，或者既往有VBAC成功经历的产妇，再次尝试阴道分娩。成功的VBAC将能避免多次剖宫产相关的潜在不良结局。

作者系上海市东方医院妇产中心 产科 刘铭