名方赏释：六味地黄丸

六味地黄丸（地黄丸）

熟地黄八钱（24g）山萸肉 干山药各四钱（各12g）泽泻 牡丹皮茯苓去皮，各三钱（各9g）

上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。空心温水化下三丸（现代用法：亦可水煎服）。

【原方证治】此方功擅滋阴补肾。《小儿药证直诀·卷下诸方》谓：“治肾怯失音，囟开不合、神不足、目中白睛多、面色皖白。”

【制方背景】

1．制方之时，医理研究蔚然成风，精究伤寒阐古发幽

我国宋代社会较为稳定、经济繁荣、科技文化飞速发展，朝廷又极为重视医学，加之先前诸朝遗留下的丰富医学典籍及临床经验，都为医学理论的进一步提高和创新奠定了基础。

宋代研究伤寒颇多，例如，成无己著《注解伤寒论》，首注伤寒，对伤寒病机理论进行了阐发；朱肱著有《南阳活人书》，认为伤寒六经即经络，并突出了表里阴阳的辨证；庞安常著《伤寒总病论》，阐述伤寒寒毒伤阳的问题，重视四时温证的论治；许叔微著《伤寒发微论》，以表里虚实为辨证要点，着重于八纲辨证的发挥；郭雍著《伤寒补亡论》，补仲景论述之阙略。而本方就是钱乙在研究张仲景所著《伤寒杂病论》之后，依据其肾气丸组方思路及特点变化而来的。

2．钱氏宗法仲景，师古变通

本方实由仲师所传“肾气丸”减去桂、附而成，用治肾怯诸证。肾气丸乃仲景为治肾阳不足之证而制。钱氏结合小儿体质“稚阴稚阳”之特点，从该方八味药中减去温阳补火的桂枝、附子，而余药及其用量比例仍悉遵原方，所以虽将温补肾阳之剂易为滋补肾阴之方，但补通开合配伍之道仍为仲景心法，可谓师古而不泥古，变化而不离宗。诚如《小儿药证直诀笺正》说：“仲阳意中，谓小儿阳气甚盛，因去桂附而创立此丸，以为幼科补肾专药。”

【制方要旨】六味地黄丸根据《素问》“虚则补之”，“精不足者，补之以味”，“诸寒之而热者取之阴”以及王冰所说“壮水之主以制阳光”的原则

创制，是钱乙针对小儿“稚阴稚阳”、“易虚易实、易寒易热”的特点，力主用药柔润学术思想的代表方。

方中重用甘温之熟地为主药，地黄本为甘寒之性，制熟味更厚，是精不足者，补之以味，用以大滋肾阴，填精补髓，壮水之主。诚如《本经逢原》所说：“熟地黄，假火力蒸晒，转苦为甘，为阴中之阳，故能补肾中元气”。《本草从新》也谓其能：“滋肾水，封填骨髓，利血脉，补益真阴，聪耳明目，黑发乌须。”脾为后天之本，气血生化之源，补后天可以实先天，因而有助肾阴之复，正如龚居正所云：“山药者，则补脾之要品，以脾气实则能运化水谷之精微，输转肾脏而充精气，故有补土益水之功也。”故方中以山药甘平滋润补益脾阴而固精，《本草正》谓其：“健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤。”《本草求真》也说：“其性涩，能治遗精不禁，味甘兼咸，又能益肾强阴。”肝主藏血，肾主藏精，精血相生，乙癸同源，肝血足则能下充肾阴，故方用山茱萸酸温养肝肾而涩精，如傅仁宇说：“山茱萸味酸归肝，乙癸同治之义，且肾主闭藏，而酸敛之性正与之宜也。”《药品化义》也说其能“滋阴益血······为补肝助胆良品”。《医学衷中参西录》更谓其“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”。二药为辅，合主药以滋肾阴，养肝血，益脾阴，而涩精止遗。三药配合，肾肝脾三阴并补，是为“三补”，但熟地黄用量是山萸肉与山药之和，故仍以补肾为主。

肾为水脏，肾元虚馁每致龙雷之火无畏而亢上，水浊内停。方用泽泻味甘咸寒之性利湿而泄肾浊，使虚热从小便而解，并能防熟地黄之滋腻敛邪，且补中有泻，并无呆滞之弊，诚如《本草纲目》所云：“气平，味甘而淡，淡能渗泄，乏味俱薄，所以利水而泄下。仲景地黄丸，用茯苓、泽泻者，乃取其泻膀胱之邪气，非引接也，古人用补药，必兼泻邪，邪去则补药得力。”与熟地相伍，一补一泻，一开一阖，复肾动静之道，开阖之机。茯苓甘淡，性平，淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泻肾浊，助真阴得复其位，如《用药心法》所说：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。”《汤液本草》也说其可“伐肾邪”。丹皮味苦性辛寒，以清少阴之伏火，还以奉少阳之生气，并制山萸肉之温涩，《本草纲目》曰其可“和血、生血、凉血，治手足少阴、厥阴四经血分伏火······古方惟以此治相火，故仲景肾气丸用之”。三药称为“三泻”，均为佐使。

本方配伍特点有二：一是三补三泻，其中补药用量重于“泻药”，是以补为主；二是肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主。正如费伯雄所说：“此方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水，即有泽泻之宣泄肾浊济之；有萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收摄脾经，即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而有开有合，三阴并治，洵补方之正鹄也。”

对于这首滋阴名方，历来为人们所关注的就是关于“三泻”药物的配伍意义，历代医家皆有不同之解释，然括而概之主要出自以下三方面考虑。

第一，补阴药与渗湿利水药配伍，是为了防止水湿壅滞。

第二，三补治本，三泻治标，标本兼顾。

第三，消除三补所产生的副作用，补中有泻，寓泻于补，相辅相成，使滋而不滞，泻而不伤，以补为主，以泻助补。正如龚居正所说：“古人用补药，必兼泻邪，邪去则补药得力。一辟一阖，此乃玄妙。后世不知此理，专一于补，所以久服必致偏胜之害，六味之设，何其神哉！”可见滋补之中寓以通泻，虽补水之力不及纯甘壮水之法，但却构成补通开合，平补肾阴之剂，因而久服而无偏胜之弊。其配伍方法颇具深意，耐人寻味，在众多补阴方剂中可谓独树一帜。

值得注意的是，本方为滋补肾阴之剂，凡辨证属肾阴不足者皆可使用，然而组方终究偏于滋腻，有碍运化，故对于脾虚食少以及便溏者慎用。

【名家发挥】由于六味地黄丸立意新颖，组方结构精巧，疗效确实，对后世医家在学术和新制方剂等各方面均产生了深刻影响。其中尤其对金元四大家之一滋阴派创始人朱丹溪影响较大，并对明代命门学说的产生和完善产生了积极意义。而由此方立意所衍生而成的新方更是层出不穷，名方辈出。

1．滋阴学派

钱氏创制六味地黄丸之后，被广为传颂，甚至有人认为此方可为滋阴之祖剂。其影响对后世滋阴学派大家朱丹溪启发较大，其所创立的滋阴大补丸，便是在地黄丸和还少丹的基础上加减而成的。

2．命门学派

明代医家赵献可在继承前人的基础之上，于命门水火大加发挥，触类旁通，无所不贯。其所著《医贯·卷之四·先天要论上》中专有《六味丸说》一篇，于六味地黄丸推崇备至，认为一切“肾虚不能制火”的病证，都可以用本方进行治疗。同时，赵氏将六味地黄丸灵活运用于发热、痰证、咳嗽、吐血、喘证、喉咽疼痛、耳鸣耳聋、大便不通、小便不禁以及梦遗滑精等多种疾病的辨证治疗，可谓将此方的临床运用发挥到了极致。

3．创制新方

六味地黄丸自问世之后，由于组方独特，构思巧妙，疗效确定，故尔引起了后世医家的普遍关注与青睐。他们以各自的临床实践为基础，对六味地黄丸的组方用药进行了不同的加减化裁，变化衍生出一系列六味地黄丸类

（1）配伍清虚热之药：肾阴为元阴，一旦亏损，无以制龙雷之火，虽可行壮水制火之法，但对虚火较旺之象常配清虚热之品。如吴崑《医方考》中的知柏地黄丸，即六味地黄丸加知母、黄柏各二钱。功能滋阴降火，主治阴虚火旺证。

（2）配伍滋阴明目之药：肝肾同源，肾阴不足，往往导致肝阴虚损，水不涵木，肝开窍于目，而目又为精窠，为五脏六腑精气上注所成，现肝肾阴虚，常致目窍失养，视物模糊，眼睛干涩，迎风流泪。故临床上常可配伍滋肝明目之品，方如《麻疹全书》所载杞菊地黄丸，即六味地黄丸加枸杞子、菊花各三钱而成。功能滋肾养肝明目。

（3）配伍纳气滋肺之药：肾主纳气，肺主呼气，肺肾本为母子之脏。故一旦肾中元阴亏耗，常致肺阴不足，肺肾阴虚，必致气机升降失司，从而造成呼吸不利，发为喘咳不已之症。此时当配伍纳气滋肺之药，方如《体仁汇编》所载麦味地黄丸，即六味地黄丸加麦冬、五味子各五钱而成，麦冬功擅润肺养阴，《日华子本草》谓其有“止嗽”之功，与滋肾诸药相伍有金水相生之义，五味子味酸，性温。归肺、肾经，《本经》谓其有主“咳逆上气”之效，功擅敛肺滋肾，纳气平喘。上方如仅见肾阴不足而致纳气不及者，可只加五味子二钱，方名都气丸（《症因脉治》）。

（4）配伍调肝之药：肝肾同源，肾阴不足，往往导致肝阴虚损，而肝是体阴用阳之脏，肝体不足，常致肝用失常，故明·薛己于本方配伍调肝之药，如《校注妇人良方·卷八·妇人脬转小便不利方论第二》滋肾生肝饮，即为本方加五味子、柴胡、白术、当归、甘草，主治肾虚肝郁，症见月经不调，小便淋沥不利，或两胁胀闷，或小腹作痛等。遵从此例者还有清·高鼓峰所创名方-滋肾清肝饮。

（5）配伍理脾之药：肾为先天，脾为后天，二者为母子之脏，生理上可相互充养，病理上相互影响。清·张璐《张氏医通·卷十六·祖方》所载纳气丸即为本方加沉香、砂仁，主治脾肾皆虚，虚热咳嗽，倦怠少食等。

4．用法的发挥

六味地黄丸的用法一般皆遵钱乙《小儿药证直诀·卷下》载的“空心，温水化下三圆”。但也有其他用法，如《医学纲目》曰：“空心，温酒服五十丸。”《医方考》曰：“令人多呕者主此方，盆汤吞之。”《仁术便览》曰：“每服五六十丸，空心，白汤下，寒月温酒下，如肾虚有饮，作痰唾，生姜汤下。”《医贯》则认为：“口服须空腹，服毕少时，便以美膳压之，使不得停留胃中，直至下元，以泻冲逆也。”这些皆是不同医家根据病情的需要，在临床实践中得出的经验。