导赤散临床运用及名家经验

作为儿科名方导赤散由于紧密结合小儿体质特点，立意新颖，组方结构精巧，疗效确实，不仅对后世医家完善及发展儿科理论产生了深刻影响，而且也为由此方立意所衍化而成的新方创制提供了思路和范例。并且由于其疗效确实，其适应人群及适应证范围也不断被拓展，从而进一步丰富了此方的主治功效。

1．适应证扩大

本方在创制之后，经历代医家的不断临床实践，其应用范围有所扩大，主要是从治疗心经有热，扩大至心移热于小肠证，又从儿科扩展至内科。例如本方在《小儿药证直诀》治“小儿心热”，但未言及“心移热于小肠”，而明代医家董宿在其所撰的《奇效良方》中则明确用于治疗小便赤涩淋痛。而《局方》则将本方的适应人群扩展至成人，用于治疗大人、小儿心经内热，邪热相乘等证。此外，吴谦在《医宗金鉴》中将本方的主治范围扩展得更为广泛，凡“热气熏蒸胃口，以致满口糜烂，甚于口疮，色红作痛，甚则连及咽喉不能饮食；心火刑金，火热喘急；孕妇因膀胱水病热甚尿涩而小腹作疼”等皆可用之。

2．创制新方钱氏导赤散创立之后，人们对其组方过程中针对小儿“易虚易实”体质特点，所采取的这种治实防其虚，治虚防其实的组方用药思路，备为推崇，故而以此为指导，创立了一批临床名方，如《太平惠民和剂局方》记载的清心莲子饮即是如此，方中石莲肉、黄芩、地骨皮清心火、退虚热，黄芪、人参、白茯苓、麦冬、甘草五药相合益气养阴，车前子清热利水通淋。全方功能清心火，益气阴，止淋浊。主治：心火偏旺，气阴两虚，湿热下注证。症见遗精淋浊，血崩带下，遇劳则发；或肾阴不足，口舌干燥，烦躁发热等。全方虽未见导赤散基本构架，然其组方之旨仍明显遵从钱氏导赤之意。兹将临床常见类方附列如下。

（1）配伍清心泻火之药：本方本为小儿心经火热所制，诚如上述所讲，此热既非实热又非虚热，乃是“水虚而火不实”之证，故而临床上如遇心经火热炽盛之象，可与本方之中加人清心泻火之品，以强化清解之力。如《医宗金鉴》中的泻心导赤散，即导赤散加黄连一味。功能泻心脾积热，主治心脾积热上发，心火较盛，口舌疮赤糜烂。

（2）配伍清热利水之药：心与小肠为表里，故心热则小肠亦热，小肠失化，上为口糜，下为淋痛，故临床上如遇心经之热移于小肠，而致膀胱气化不利，小便不畅者，可加人清热利水之品，方如《笔花医镜》所载同名方，即本方加麦冬、车前、赤茯苓以加强清热利水之力。治疗热闭小便不通。

（3）配伍养阴益气之药：火热之邪，最易耗气伤津，小儿稚阴之体，形气未充，邪热久羁，终致气阴两伤，故此时可配伍益气养阴之品，方如《奇效良方》所载同名方，即本方去竹叶，加人参、麦冬，生甘草改为炙甘草。功能清心利水，益气养阴，治疗小儿疮疹，心经蕴热，睡卧不宁，烦躁而小便不利，面赤多渴，贪食乳者。

3．对后世儿科医家理论创新的影响

钱氏导赤散中所反映的治疗心经火热证泻心滋肾的观念，以及用药柔润的总体思路，对后世儿科医家亦有巨大启发作用。其中影响较大的当首推明代儿科学家万全。万全受此启发，提出小儿阳常有余，阴常不足，五脏中，心常有余，肾常不足的理论。《育婴秘诀·卷一》“五脏症治总论”说：“心亦有余者，心属火，旺于夏，所谓壮火之气也。肾主虚者，此父母有生之后，察气不足之谓也。”字里行间不仅反映了万氏与钱氏相同的五脏辨证观，而且阐发了钱氏未竟之意。

【临床荟萃】导赤散自钱氏创制以来，经后世医家不断运用，其适应证已拓展至内、外、妇、儿、五官等诸科，均取得了较好疗效。诸证凡是心经有热或心经之热移于小肠者皆可用之。现撷其主要方面附列如下。

1．内科

（1）胸痹：病毒性心肌炎急性期的表现，中医学可将之归于“胸痹”、“心悸”等范畴。本病常因外感时邪，郁久化热，热入心经，心火亢盛所致。临床上常以本方为基础加减治疗，收到较好疗效。如胸闷加丹参、枳实、川芎行气化瘀、凉血安神；心悸气急加远志、酸枣仁、茯神养心安神；热甚口干加银花、连翘、黄连、麦冬清热养阴等。

（2）淋证：现代著名医家吴少怀先生曾以本方加减治疗血淋临床效果极佳。中医学认为血淋可由肾虚、膀胱生热所致。对于治法，《医林绳墨》曰：“用剂之法，须予流行滞气，疏利小便，清解邪热，调平心火。苟得心清则小便自利，心平则血不妄行。”吴老宗其旨意，以导赤散加黄柏泻火坚肾，当归、赤芍和血，草薢去浊分清，山药、女贞子、续断、菟丝子补肾固本，柏子养心神，配生地以平心火，使之心清肾固，小便自利。

（3）失眠：中医学认为失眠的原因多与心火有关。心主藏神，火邪扰心则神不安，无论是肾阴耗伤，水不济火，心阳独亢还是五志过极，心火内炽抑或宿食停滞，酿为痰火，均离不开心火扰乱心神，心肾不交，导致不寐。故临床常以本方为主清心利尿，滋阴安神，配灯心草以助木通清热利水，女贞子助生地滋阴降火，无阴亏耗，常致肝阳上亢而无制，故以夏枯草泻肝火，久病人络，故以丹参活血通络，牛膝配灯心草导热下行，柏子仁、夜交藤养心安神。

（4）梦游：龚士澄主任医师曾以本方加地黄、夜交藤、郁金、远志治疗梦游，效果较好。中医认为此证多为肾阴不足，心经有热，心肾不交，神志失守所致。故以导赤散为主方清心火、滋肾水，使心肾相交，水火既济。加熟地黄以助生地养阴补血以益肾，夜交藤养心安神，郁金行气凉血，远志利窍祛痰，安神益智。

（5）阳痿：阳痿一病，医家多以肾虚论治，常获显效，然临床亦有因心肾不交，湿热痰积阻碍气机，致使少阳枢机不利，筋脉废弛，而见阳事不举者。治疗当以调和枢机，交通心肾为要，故可用小柴胡汤合导赤散进行治疗。

2．皮肤科

（1）疮疡、丹毒、痤疮、瘾疹、湿疹：《内经》有云：“诸痛痒疮，皆属于心”，故而临床上凡属中医阳性疮疡范畴者，大都从心论治。心火上炎较签者，往往加人黄连以清心火，赤白芍以凉血养血活血，所谓“治风先治血，血行风自灭”即是此意。此外，在本方的使用方法上有学者报道可以外敷患处以治疗湿疹获效者，当是本方使用上的一大特点。

（2）狐惑病：此病类似现在的白塞综合征，中医学认为，其主要病因是湿热侵袭，郁久化火成毒。热邪上泛则口腔、眼部溃烂；湿毒下渗阴部，则生殖器溃疡：湿热毒邪充盈于外，则浸渍肌肤、关节；湿热酿毒内犯脏腑，则出现相应脏腑损伤。病位与心肝两脏关系密切，所谓“诸痛疮疡，皆属于心”，肝经络阴器。故临床上常以本方合龙胆泻心汤或甘草泻心汤以清心泻肝。

3．妇科

（1）崩漏带下：

心主血脉，心火旺盛，热盛内扰，损伤冲任，血海沸腾，迫血妄行，血流不止而成崩漏之候，故治疗可用本方为主导泻心火下行，栀仁清热泻火，茜草、丹皮清热凉血、止血活血，以防留瘀之弊，旱莲草止血养阴。心火炽盛，热毒下注，损伤任带二脉。故带下量多，质黏稠，色黄、臭秽难闻。治疗也可用本方导利湿热下行，公英、地丁、银花、连翘、黄柏清热解毒，丹皮清血中伏热，杜仲补肾治腰痛兼阴下痒，土茯苓为治带下热毒之要药。

（2）子淋：

中医认为子淋的病因主要责之于肾虚，膀胱积热，气化失司。多因素体阳盛，或过食辛温助阳，孕后因血养胎元，阴不济阳，心火偏亢，移热小肠，传人膀胱，灼伤津液，则小便淋漓涩痛；或因湿热蕴盛，盘踞下焦，膀胱气化失职，发为子淋。虚热则由素体阴虚，孕后血聚养胎，阴血愈亏，虚热内生，灼脬伤津所致。治疗原则皆应以清、润为主，不宜过于通利，以免伤胎。因而临床上常以导赤散加减治疗。阴虚甚，加知柏地黄汤、车前草、地骨皮使火平水足，津液来复，淋病自愈；湿热重，加五淋散清热利湿通淋。

（3）阴痛阴痒：

《内经》有云：“人年四十而阴气自半”，故女子步入老年之后，常有阴气先衰、天癸渐竭之象，而女子生理以阴血为本，故可出现不同程度的阴道干燥疼痛、眩晕耳鸣、口燥咽干、潮热自汗、神志不宁、小便频数、短赤、舌干红少苔、脉数等阴虚阳亢、水亏火炎诸证。当此之时，临床上可运用导赤散合知柏地黄汤加仙灵脾补水泻火、滋阴潜阳，临证稍事加减，疗效尚满意。瘙痒明显，可配合外治法，用白鲜皮、鸡血藤、首乌、生地、野菊花、黄柏、丹皮等清热解毒、凉血止痒。

（4）产后癃闭：

传统医学认为妇女产后，气血亏虚，加之往往为瘀血阻滞，而兼有下焦湿热之候，终致膀胱气化失司，而成癃闭之证。治当以清热利尿，益气养阴为主。故而有报道以本方加减进行治疗而收效者。对于气血亏虚明显者，加北芪、当归；气促无汗者，加麻黄宜通水道，起提壶揭盖之效；对有心理恐惧者，加柴胡疏肝理气，远志通心安神。

4．儿科

（1）小儿夜啼：

此证中医认为可因心热所致。《幼科发挥》指出：“心属火恶热，心热则烦，多夜啼。”成都中医药大学胡天成教授常以黄连导赤散加减，每多奏效。由于小儿易夹食滞，所谓“胃不和则卧不安”，故常加入消食导滞之炒山楂、神曲、麦芽等，疗效颇佳。

（2）尿频：

传统中医理论认为，该病多为先天禀赋不足、脾肾气虚、下元虚冷所致。但在临床中因小儿心气有余，心火易亢，更由于物质条件的改善，肥甘膏粱厚味的增加而造成心经积热，心热下移小肠，热迫膀胱，导致尿意频频者也不鲜见，故临床上常以本方加连翘、莲子心清心除烦或以鲜白茅根清热利尿，疗效较好。

（3）小儿口疮：

本病中医认为多因心脾积热所致，正如《圣济总录》说：“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也。”而连年不愈者，又多呈阴血亏虚，虚火上炎之机，故此临床上常以导赤散以清心火，清胃散等以泻脾热，而对于虚火导致者，往往合以养血滋阴壮水降火之品，如四物汤、玉女煎、甘露饮等。

（4）小儿痘疹：

万全《片玉痘疹》中曾以本方去竹叶，加辰砂、防风、薄荷叶，治疗痘疹发热，有惊搐者。这种病证中医往往从心、肝两脏进行论治。所谓“诸痛疡疮，皆属于心”、“诸风掉眩，皆属于肝”，故加辰砂清镇心神，因痘疹者皆以外透为顺，故加防风、薄荷疏邪外透，因痘疹疫毒易伤阴血，故去竹叶利水伤阴之品。

（5）慢惊风（抽动-秽语综合征）：

胡天成教授曾以本方治疗小儿抽动-秽语综合征疗效较佳，此证属于中医“慢惊风”范畴，所谓“诸热瞀瘛，皆属于火；诸风掉眩，皆属于肝”。一般认为该病由五志化火，或六淫引发风阳翕张，风为阳邪，善行而数变，肝为风木之脏，“其声在呼”，“其变动为握”，所以出现抽动、秽语。胡老认为，“心无热不惊，肝无风不动”，小儿心肝常有余，心火易亢，肝风易动，心火肝风上扰，则出现抽动、秽语、烦躁不安等表现。治以清心散热、镇惊息风，方以黄连导赤散加栀子以清心安神，加丹皮、白芍补肝体，清肝热，加龙骨、牡蛎、全虫、蜈蚣、蝉蜕、钩藤等平肝息风。

5．五官科

（1）赤脉传睛：

本证中医传统理论认为主要是心经火热所致，因两眦属心，心主火，主血脉，故心火上炎，壅于两眦，眦头血脉粗大鲜红，横贯白睛而成赤脉传睛之候。《银海精微》中以导赤散为主方，加栀子、黄柏、知母、灯心草等苦寒泻火之药以助清心泻火之功。