世界肺癌日｜宣武医院支修益：不必谈癌色变，肺癌可防可治可控

2022年2月，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，在406.4万人的新发癌症患者中，肺癌以82.8万人位于首位。在241.4万因癌症死亡的人群中，有65.7万人是罹患肺癌。这意味着，不管是新发病例还是死亡人数，肺癌都遥遥领先。

11月17日是世界肺癌日。实际上，在过去的二十多年，肺癌一直是发病人数死亡人数居首位的恶性肿瘤。与此同时，随着近年来医学诊疗技术的进步和新冠疫情的暴发，肺癌的筛查、确诊以及治疗都发生了一些巨大变化，相当一部分的肺癌也已经从一种“绝症”，成为一种可预防、可医治、可控制的“常见病、慢性病”。

影响肺癌高发的因素有哪些?什么情况下肺癌能够得到治愈?肺癌的预防措施具体有哪些?近年来呈“井喷式”激增的“肺小结节”是否意味着就是罹患了肺癌?精准医疗是如何体现在肺癌诊疗上的?近日，新京报记者带着这些问题专访了首都医科大学宣武医院胸外科首席专家、中国控制吸烟协会副会长支修益。

2022年10月31日，宣武医院胸外科首席专家、主任医师支修益。新京报记者 王嘉宁 摄

吸烟指数越高，得肺癌几率越大

新京报：今年国家癌症中心统计数据显示，肺癌的新发病例和死亡人数在各类癌症中排名第一。你认为导致肺癌高发的原因有哪些?

支修益：除了遗传因素，我国肺癌的高发可以用吸烟加“六化”概括。

2021年发布的《中国吸烟危害健康报告》显示，目前全球烟草使用者有13亿人，烟草使用造成每年800万人失去生命，其中有700万人死于吸烟相关疾病。这些吸烟相关疾病中，首当其冲的就是肺癌。另外，有120万人是死于长时间暴露在二手烟环境导致的吸烟相关疾病。

就中国而言，最新的流行病调查数据显示中国目前的烟民超过了3亿，其中男性2.96亿，女性烟民接近1200万人。近五六年，电子烟的消费也呈现明显上升趋势，目前没有任何证据能够证明电子烟没有致病性。

在众多导致肺癌的诱因中，吸烟是首要原因，也是一个明确的独立危险因素。吸烟和肺癌的关系，早在几十年前就已经被世界卫生组织认定具有相关性。我们一般用吸烟指数来判定一个烟民得肺癌的可能性。吸烟指数越高，患肺癌的几率越大。

吸烟指数是指每天吸烟的支数乘以烟龄，如果每天抽烟超过20支以上，烟龄超过20年以上，二者相乘就是400以上，这是基准数，吸烟指数大于400就属于肺癌的高危人群。

吸烟与肺癌有明确的致病关联和因果关联。成年吸烟人与不吸烟的人的平均寿命相差约十岁。希望烟民不要在公共场所、工作场所吸烟，特别是室内工作场所和公共场所吸烟，应该让不吸烟的人免于暴露在二手烟环境中。

然后就是“六化”的影响。所谓“六化”主要是指人口老龄化、城市现代化、农村城镇化、环境污染化、生活方式不良化和医学诊疗现代化。

首先是人口老龄化。2022年的政府工作报告披露，2020年中国65岁以上的老龄人口有1.91亿人，占总人口比重13.5%，全球每四个老年人中约有一个中国人。预计在2033年左右，这一比例会超过20%。但在2001年，这一比例仅有7%。

人的年龄越大，不健康的生活方式的积累导致的致病因素就会越多，而机体的免疫力会随着年龄的增长而下降。所以，人越老越容易生病，不仅仅是得癌症或者是患肺癌，伴有基础疾病的老年人患病也会增加治病的困难度和复杂性，会增加疾病的死亡人数。

城市现代化工业化、农村城市化城镇化进程加快所导致的环境污染化也是患肺癌的外在致病因素，环境污染不仅仅是指空气污染，还包括水污染、土壤污染、食品污染等问题。这“三化”的加剧肯定会影响人们的健康，特别是肺健康。与此同时，随着国家经济发展、健康科普教育普及使人们的健康意识不断增强，更多的人重视健康生活方式和亚健康状态，定期做健康体检，参加各种癌症早筛项目，这些综合因素客观上呈现出肺癌发病率的上升。

生活方式不良化是指现代人在很多压力之下不自觉养成了一些不良的生活习惯、不健康的生活方式。比如熬夜、抽烟、喝酒，而且很多人往往还是抽闷烟、喝闷酒，积累不良情绪，以及不健康饮食，特别是暴饮暴食导致体重增加等，这些不健康习惯在伤害人体免疫力的同时也会成为慢性生活方式疾病的致病因素。

另外，医疗技术现代化包括影像学、分子生物学、内镜和腔镜诊疗技术的普及和推广，大大提高了肺癌筛查的灵敏度和准确度。以胸部低剂量螺旋CT肺癌筛查为例，新一代CT的灵敏度和清晰度越来越高，发现的肺部小结节越来越多，薄层CT扫描也使肺部微结节的显示越来越清晰，再加上基于大数据支撑的人工智能辅助诊断系统和分子标志物检测技术，很多早期肺癌得以在筛查阶段被识别。

新京报：这几年的新冠疫情对肺癌高发有没有影响?

支修益：近三年的新冠疫情，对于筛查肺癌起到很大的推动作用。肺癌筛查分为两种，一个是主动性筛查，是根据年龄、吸烟指数、肿瘤家族史、既往肺部疾病、环境职业致病疾病等肺癌高危因素有计划地在肺癌高发地区、锁定肺癌高危人群中进行筛查肺部有没有疾病;还有一种是机会性筛查，例如疫情期间在排查新冠肺炎过程中做的胸部CT检查，或者检查其它疾病的过程中偶然发现的肺部小结节。

防控新冠肺炎措施中的常规胸部CT检查，在客观上大大提高了肺癌的机会性筛查的概率。近三年的新冠疫情，在中国有数以千万计的肺部小结节患者被随机筛查出来 ，在这些肺小结节人群中仅仅有3%~5%是早期肺癌患者，而95%以上的肺小结节都是良性改变。目前社会上对于肺小结节的过度恐慌值得我们高度重视。

新京报：公开信息显示，不吸烟的女性罹患肺癌的趋势在上升，这是什么原因呢?

支修益：从病理学角度，目前我们将肺癌分为两大病理类型，即小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。不吸烟的女性主要得的是肺腺癌。从病理上讲，小细胞肺癌的恶性程度最大，90%以上同吸烟密切相关，肺鳞癌也同吸烟有着密切关系。近年来，我们已经开始对于不吸烟的女性得肺癌开展了更多的临床研究。

至于不吸烟女性得肺腺癌，且逐年呈上升趋势，主要与“三霾五气”有关。“三霾”即室外的雾霾、室内的烟霾和内心的阴霾;可吸入颗粒物PM2.5已经被世界卫生组织确定为一类致癌物，烟草是一类致癌物质，存在于建筑材料和装修材料中、特别是大理石中的氡元素也是一类致癌物质。“五气”是指室外大气污染，室内的烟草烟雾气污染包括二手烟和三手烟，中式的厨房油烟污染和房屋装修装饰材料中的室内VOC(挥发性有机化合物)空气污染，以及长期爱生闷气导致的“心理污染”。提醒大家要关注“三霾”，远离“五气”，有效预防肺癌。

2022年10月31日，宣武医院胸外科首席专家、主任医师支修益在工作。新京报记者 王嘉宁 摄

肺癌诊疗每一阶段精准度都有较大提升

新京报：肺癌的一般诊疗过程是怎样的?

支修益：肺癌防治的核心内容是防、筛、诊、治、康。包括有效预防、早期筛查、精准诊断、规范化治疗和贯穿于全过程的康复管理。根据肺癌病灶的大小和侵及范围、有无肺门和纵膈淋巴结转移、有无对侧肺和肺外脏器的转移如脑转移、骨转移或肝转移，我们把肺癌分成I期、II期、III期和IV期，不同临床分期的肺癌，治疗方法和组合手段不一样，预后也不一样。

以非小细胞肺癌为例，对于一期肺癌，也就是老百姓认为的早期肺癌，一般是采用微创外科手术切除的方式，术后也不需要进行辅助治疗，临床治愈率或五年生存率也高;对于II期和部分III期非小细胞肺癌患者，主要是包括手术在内的多学科综合治疗，如手术前新辅助治疗和术后的辅助治疗;而IV期非小细胞肺癌主要是药物治疗和放疗，包括化疗、靶向和免疫治疗，目前我们常规要检测肺癌相关基因，根据基因检测结果决定使用什么治疗。

新京报：近年来医学界比较倡导精准诊疗，这在肺癌的整个诊疗周期上是如何体现的?

支修益：随着医疗技术的进步，肺癌诊疗的每一个阶段的精准度都有了较大提升。

首先在筛查方面，一般使用胸部CT筛查，为了减少公众对CT辐射的担心，现在主要采用胸部低剂量螺旋CT。胸部CT筛查后的影像资料会经过以大数据平台为支撑的人工智能技术，来初步判断影像信息与既往哪种肺部病变的相关度最高。

肺癌确诊的金标准是病理组织学诊断。不能完全依赖于影像资料和人工智能技术的辅助诊断，而是需要进一步的液体活检，通过血液肿瘤标志物、肺癌血清抗体、循环肿瘤细胞、DNA甲基化等分子标志物检测等一系列检查，进行肺小结节多维度来确定多学科综合诊疗，包括现有的人工智能技术，分子标志物检测等技术都有助于我们在健康体检和肺癌筛查时胸部CT发现肺部小结节后，对是否属于早期肺癌进行再评估。

在确诊肺癌后还要做病理分期，根据临床分期和病程发展进程有针对性的采取诊疗方案。在临床分期中，首先要明确病理类型，是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，若是后者，还要明确是属于鳞癌还是腺癌，在此基础上再做分子分期和基因检测。

还是以非小细胞肺癌为例，早期肺癌，一般手术后就能达到临床治愈，二期和三期肺癌，就不能只靠外科的“一把刀”，一定要加上术前新辅助治疗和术后的辅助治疗，包括化疗、靶向和免疫治疗。

对于三期非小细胞肺癌，我们现在除了在术前就应用靶向药物治疗以外，还应用了化疗加免疫治疗计划，术前新辅助靶向治疗需要靶点的检测，也就是基因检测。目前适用靶向治疗的非小细胞肺癌的患者不到30%，没有基因突变的人群不适用靶向治疗，这时候的新辅助治疗需要新一代化疗药物和免疫治疗结合进行新辅助治疗;根据治疗后的评估和术后的病理分期和基因检测决定术后作相关的辅助治疗。目前基于基因检测指导下的分子靶向治疗，患者无需住院，通过在家吃药就能有效地控制病情。

此外，目前市场上每年都会有新的抗肺癌新药品上市和层出不穷的诊疗新技术来优化医疗服务。比如肺部小结节是否属于早期肺癌的甄别、外科微创手术器械的不断更新、新一代靶向药物和免疫药物的研发、放疗的精准定位，乃至中国特色的中西医综合治疗。特别是微创手术和胸腔镜外科技术的发展，使得手术切口越来越小，手术创伤越来越小，患者术后恢复越来越快，住院时间越来越短，肺癌患者术后的生命质量也越来越好。

精准医学的背景下，个性化诊疗的理念逐渐普及。这里的个性化，就是在前述精细化诊疗的基础上，综合考虑患者的身体素质、宗教信仰、认知程度、经济条件和各地区医保政策等方面的差异，来制定最适合患者的个体化治疗方案。

新京报：在肺癌的诊疗上，医学界倡导的“早发现早诊断早治疗”是否完全适用?

支修益：肺癌的“三早”非常重要，但前提是每一个诊疗环节都是确定无误的。

如果不是肺癌，只是肺部小结节，过分强调“三早”就可能带来肺小结节人群的过度恐慌，临床上的过度诊断、过度治疗。比如有些患者一发现肺小结节就非常恐慌，误以为自己得了肺癌;另外也有医生对于“小结节”简单地采取“一切了之”的方案。实际上对于肺部小结节，特别是首次拍摄胸部CT发现的肺小结节患者，应当先观察，定期检查，通过多维度的评估再研判是否需要医疗干预，是否需要外科手术。

明确地告诉大家：肺部小结节不一定就是肺癌，临床研究证实首次胸部CT检查发现的肺小结节95%以上都是良性的，很多人肺部小结节随访多年也无明显异常，就像中老年人会长白发、眼角会长皱纹一样，也是中老年人肺部的一种“生理上的变化”。

新京报：患者群还比较关心医疗的“一站式”服务，就肺癌而言，什么样的医院可以达到这这样的效果?

支修益：对于肺癌来说，主要是各个省市专科肿瘤医院或者是含有肿瘤学科、特别是有肺癌诊疗中心的三级甲等综合性医院。

就治疗肿瘤的专业度上，专科肿瘤医院在肺癌的早期确诊以及转化医学研究专业上更具优势。但现实情况中，一个省级行政区域的专科肿瘤医院一般也就一两家，所以即便肿瘤医院可以提供一站式诊疗服务，但因为床位数量有限，医务人员有限，很难满足日益增长的临床需求。很多专科医院的专家号“一号难求”，特别是专家门诊都要等待好几个月。

大部分肺癌患者还是要到综合性医院的肿瘤科、呼吸科和胸外科治疗。在设有癌症诊疗中心的综合性医院里，以肺癌中心为例，需要影像科、呼吸科、胸外科、肿瘤科、放疗科、病理检验科等多学科进行联合诊断，这类医院也可以满足癌症患者一站式诊疗需要。

就患者的具体情况而言，很多老年患者群体，常常伴有其他各类基础病如心脑血管疾病、呼吸疾病、糖尿病等，如果再累加肺癌，专科肿瘤医院很难为这类合并多种疾病的中老年肺癌患者提供充分的医疗服务。

2022年10月31日，宣武医院胸外科首席专家、主任医师支修益在工作。新京报记者 王嘉宁 摄

预防肺癌要做哪些?

新京报：对于肺癌患者而言，医生是否有必要将病情信息对患者“透明化”?

支修益：如何告诉病人“坏消息”是一门艺术。

在大部分国家，对于恶性肿瘤都是采取坦诚告知患者的方式，并把可能采取的诊疗方案也一并告知患者。但在中国，我们习惯于不直接说，大部分病人听说是肺癌就不愿意治病了，或者非常恐慌，出现过分焦虑和担忧，所以医患沟通就不可以太过直白，需要根据患者的文化程度，医学知识储备，病情状况和治疗方案采取不同的沟通方式。

其实只要不影响治疗决策，“美丽的谎言”怎么讲都可以。如果你跟一个肺癌晚期的患者说肺部什么事都没有，手术切除后很快就好了，病人根本不可能相信，没病切什么肺啊!反而会产生更大的焦虑和恐慌。表达的最佳效果是患者对病情有一定知晓度，对诊疗方案有很高的配合度，能很好地依从医嘱，就是最佳的沟通方式。这在临床实践中确实很难把握，但的确需要医生和患者家属以及患者的充分了解和沟通。

新京报：在肺癌诊疗中，哪些是你觉得比较困惑的地方?

支修益：患者对癌症的认识程度，整个社会对死亡教育程度、各地区医保报销制度的了解，都会影响医生的治疗决策和医患沟通。

很多人不是怕癌症，而是担心因为治疗癌症花销太高，把家里的积蓄花光了，不愿意接受治疗;也有患者担心治疗带来的副作用让人没有尊严，一个疗程的化疗，头发掉了，恶心呕吐、骨髓抑制;一个周期的放疗，引发了放射性肺炎、放射性食管炎等不良反应。既往的一些影视作品、文学小说，把癌症患者和传统的陈旧诊疗手段描述得太可怕了。对于大部分55岁及其以上的中老年肺癌患者，他们会因为年轻时接受的陈旧的肺癌诊疗知识和固有成见，拒绝治疗，拒绝手术，总认为“治也是死不治也是死”。

实际上，现在对于癌症治疗没以前那么可怕，很多老年人想象中的问题现在已经没有了。比如早期肺癌，通过微创外科手术、辅助靶向治疗，精准放疗，是可以达到临床治愈的，肺癌治疗手段和药物都有了长足进步。很多抗肿瘤药品，特别是患者群较大的靶向药物和免疫治疗大多都纳入了医保，治疗成本也没有想象的那么高，不要为此而放弃治疗。

新京报：关于肺癌预防，你有哪些建议?

支修益：肺癌的防控措施主要通过三级预防来实施。

一级预防，就是要远离致病因素。在政府层面，整治环境污染、特别是大气污染减少雾霾天气;通过推动国家层面的控烟立法、开展控烟和消除二手烟暴露的行动，创造无烟环境;企事业单位进一步消除环境和职业中致病因素，比如危险化学品、石油、水泥、煤炭的相关作业领域，在这些环节中做好职业保护和预防筛查工作;从百姓个人角度，有一个健康的生活方式，比如不吸烟、少饮酒、合理膳食和适当运动，做好体重管理和情绪管理，保持情绪稳定和良好的心理状态等。

二级预防就是通过早癌筛查，做到早期发现早期肺癌。肺癌防治，筛查先行，早筛查才能早诊断和早治疗。现在通过胸部CT筛查代替传统胸片进行肺癌筛查，结合人工智能技术、液体活检项目等多维度评估手段，可以明显提高早期肺癌的确诊率。二级预防应该是各级政府、公共卫生和医疗机构工作的重点。从另一个角度说，新冠肺炎期间的机会性筛查，客观上使得更多的早期肺癌患者通过胸部CT检查实现了早诊断早治疗。

三级预防是指对确诊肺癌病例的科学诊疗和健康管理。以肺癌为例，其基本特征是易复发和可转移，所以外科手术后还要加强定期随访，内科靶向治疗、免疫治疗之后的肺癌患者也要定期复查评估，防治可能发生的癌症复发和转移。

肺癌三级预防措施的规范执行，可以大幅降低医疗费用、降低患者死亡率、延长患者长期生存期和提高患者的生存质量。

新京报记者 吴小飞

校对 李立军 王心