抗菌药物如何正确使用？这5点要知道！

*仅供医学专业人士阅读参考

一文详解，神经系统相关疾病中抗菌药物的合理应用。

2020年5月，世界卫生组织、联合国粮食及农业组织和世界动物卫生组织召开会议，决定将“抗菌药物”名称改为“抗微生物药物”，将每年11月的第三周定为“世界提高抗微生物药物认识周”。

今年，“世界提高抗微生物药物认识周”的主题是“共同预防抗微生物药物耐药性”。那什么是抗微生物药物耐药性呢？一般认为如果细菌、病毒、真菌和寄生虫随着时间的推移发生变化并且不再对药物产生反应，就会出现抗微生物药物耐药性，并使感染更难治疗且增加疾病传播、严重疾病和死亡的风险。由于产生了耐药性，导致抗生素和其他抗微生物药物变得无效，感染变得越来越难治疗或无法治疗。

据研究人员估计，2019年因细菌性抗微生物药物耐药性导致的死亡约有127万人。 下面主要就抗菌药物（针对细菌及真菌）在神经系统疾病中的使用进行小结，供各位同道参考。

一、神经系统疾病抗菌药物应用的分类

根据用药目的不同可将抗菌药物的应用分为预防性用药和治疗性用药。

■1、预防性用药

预防性用 药一般用于预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。 如神经外科手术围手术期抗菌药 物的预防性应用。 预防用药目的主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。

脑外科手术（清洁，无植入物）一般为Ⅰ类切口，可能的污染菌为金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌等，一般建议选用第一、二代头孢菌素，对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素；经鼻窦、鼻腔、口咽部的脑外科手术为Ⅱ类切口，可能的污染菌为金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）一般建议选用第一、二代头孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素。

■2、治疗性用药

对于临床诊断为细菌或真菌感染的患者，使用抗菌药物属于治疗性用药。神经内科中最常见的为中枢神经系统（CNS，Central nervous system）感染，是各种病原体侵犯脑实质、被膜及血管等引起的一种急性或慢性感染。

CNS感染按致病原可分为细菌性、病毒性和真菌性。按部位可分为脑膜感染和脑实质感染。引起颅内感染的病原微生物常常包括病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和朊蛋白等。

根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物；而对于病毒感染使用抗菌药物无效，应使用相应的抗病毒药物。

对于临床诊断为细菌性感染的患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。

二、神经科抗菌药物应用的注意事项

■1、按常见致病菌与耐药特点选药

例如细菌性脑膜炎常见致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和葡萄球菌属等。脑脓肿常见致病菌有链球菌属、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌等。

对常见致病菌的抗感染药物选择推荐如下：

（1）脑膜炎双球菌：青霉素G，若为不敏感菌选用头孢曲松。

（2）肺炎链球菌：青霉素敏感肺炎链球菌（MIC≤0.06 mg/L）选青霉素 G，青霉素不敏感肺炎链球菌：当青霉素MIC≥0.12 mg/L第三代头孢敏感且MIC<1 mg/L时可用头孢曲松或头孢噻肟；第三代头孢菌素不敏感（MIC≥1 mg/L）者可用万古霉素。

（3）流感嗜血杆菌：不产β-内酰胺酶者用氨苄西林，产β-内酰胺酶者用第三代头孢菌素。

（4）葡萄球菌属：MSSA应用苯唑西林、头孢唑林，MRSA应用万古霉素。

（5）肠杆菌科细菌：非产ESBL菌选用第三代头孢菌素，如头孢曲松或单环类氨曲南等；产ESBL菌可选碳青霉烯类，如美罗培南等（亚胺培南因易产生惊厥一般不用于脑膜炎）。

（6）不动杆菌属：对碳青霉烯类敏感者应用美罗培南；碳青霉烯耐药者应用多黏菌素，并可脑室内给药。

（7）铜绿假单胞菌：头孢吡肟或美罗培南，替代药物为氨曲南或具有抗假单胞菌活性的喹诺酮类。

■2、选择脑脊液中浓度较高的药物

由于血脑屏障的存在，中枢神经系统感染时选择抗感染药物必须考虑药物是否可以透过血脑屏障。药物在 CNS 的分布不仅取决于药物的相对分子质量、电荷、亲脂性、血浆蛋白结合率、血-脑屏障等，也与宿主自身因素有关。第三四代头孢菌素、氨曲南、碳青霉烯类、磺胺类、喹诺酮类、万古霉素、利福平及异烟肼等药物的血-脑屏障穿透性较高，脑脊液中浓度较高（表1），可参考病原菌的药敏试验结果选择上述药物单用或联合治疗。

表1 常用抗菌药物的脑脊液/血药浓度[2]

■3、根据抗菌药物 PK/PD 特点优化给药方案

浓度依赖性药物治疗细菌性脑膜炎时可增加剂量，如阿米卡星 15 mg/kg，静脉滴注治疗敏感菌引起的细菌性脑膜炎；大剂量环内沙星可用于铜绿假单胞菌脑膜炎成人患者，800~1200 mg/d，分次静脉滴注，1次/8 h或12 h，也可同时联用氨基糖苷类药物。

时间依赖性的碳青霉烯类治疗细菌性脑膜炎时，可在给予充分剂量的基础上适当延长滴注时间以提高疗效，如美罗培南延长滴注时间至3h，可成功治疗耐药革兰阴性菌所致脑膜炎。

■4、鞘内注射抗菌药物的必要性

当CNS感染全身给药疗效不佳时，可考虑鞘内给药，以发挥局部给药的优势。如万古霉素20 mg，1次/d，脑室给药。两性霉素B静脉给药时脑脊液浓度极低，而鞘内给药时AUCCSF/AUCS高达100%以上。有学者系统评价了中国1985-2010年8769例隐球菌病，其中2371例为CNS隐球菌感染，两性霉素B鞘内给药的病死率明显低于非鞘内注射。泛耐药革兰阴性菌CNS感染应用多黏菌素鞘内注射安全有效。在治疗泛耐药和全耐药鲍曼不动杆菌引起的脑室炎和脑膜炎时，多黏菌素鞘内治疗（成人剂量为1.6~40 mg，儿童剂量为0.16 mg/kg，最大10 mg）的83例患者，成功率为89%。抗菌药物脑室内给药的推荐方案见表2。

表2 抗菌药物脑室内给药的推荐及剂量及不良反应[2]

参考文献

[1]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则[M]. 2015 年版北京:人民卫生出版社2015:5-8.

[2]张菁, 吕媛, 等. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018, 41(06): 409-446.

[1]何礼贤, 肖永红, 陆权，等. 国家抗微生物治疗指南[M].北京:人民卫生出版社, 2012.

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本文首发丨医学界神经病学频道 本文作者 丨杨洋 本文审核丨李土明 副主任医师 责任编辑 丨陆离先生 向宇

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