1994年6月6日，对一些人来说是灾难降临的日子，只因为他们那天坐上了中国西北航空由西安前往广州的 WH2303次航班……
1994年6月6日上午约八点半，位于西安东南方向长安县一个村子上空突然传来两声巨响，随后一架图-154客机坠落地面。
飞机坠毁30分钟后，当地驻军、武警部队、医护人员从各方飞奔而来。
飞机坠毁一小时后，救援大军已达到4000人规模。他们冒着大雨奋战，在泥泞中一寸一寸地在地上寻找着遇难者遗体及遗物。
经法医学鉴定，机上乘员160人全部遇难、死难者主要死因为创伤休克、大出血。
160名遇难者中，139人经体貌特征和遗物被确认，6例通过血型被认定，3例通过指纹被认定，其余通过牙齿被确认。可见灾难现场有多惨烈。
经公安部门现场勘查、调查访问等工作，排除炸药爆炸和人为破坏因素。那么，这起空难是如何发生的？
2002年，央视播出的《新闻调查》栏目中，中国工程院院士钟群鹏对此做出了解释。
“图-154客机在插头的设计上没有防错插装置，也没有标记，这就造成飞机机械上的失控。规章制度定得不够完善，管理上就有疏漏，都是因为漏了网，造成这个事故。”
“漏了网”，这三个字背后，其实是一连串的失误，最终导致了巨大的人员和财产损失。
回溯整起事故，“漏网之鱼”不止一条。
首先，图-154客机在设计上就有“先天不足”。
作为一款20世纪60年代设计制造的客机，它的方向舵、副翼舵机的插头为同一型号，仅以不同颜色来做区分，缺乏防错设计，这就为事故发生埋下了隐患。
尽管存在这个隐患，但这个“雷”在西北航空被引爆，该航空公司肯定有自己的问题。
事后追责发现，事故发生前一天晚上，西北航空一名电气工程师带着两名助手对客机进行了更换安装架的操作。
在检查的过程中，他们不小心将倾斜阻尼插头和航向阻尼插头插错了位置，而就是这一错误，方向舵成了倾侧转向系统，倾侧转向系统成了至电传操纵。
事故的“暗火”在这一晚已点燃为“明火”。
不过此时，这团“明火”还只是“小火苗”，仍存在及时扑灭的可能。
图-154客机维修大纲规定，飞机更换安装架后，应进行四步复检，但实际上，西北航空只进行了两步就到此为止了，并没有进行性能参数测定和试飞考验，这使得错插的插头没有暴露出来。
如此潦草的复检又是如何过关的？
原来，是负有专职检验责任和签发放飞权责的值班主任玩忽职守，提前在空白审批单上签了字，然后提前离开了岗位。
主任带头“走过场”，手下人自然更随意，草草检测了两步就提前收工，使事故“明火”越烧越大。
就这样，WH2303次航班在1994年6月6日上午“带病”飞上了天，升空仅24秒后，飞机就发生严重摇晃且发出异响，但这并没有阻止飞机继续上升高度。
起飞后3分钟，飞机飞过了西安城区；又过了1分钟，飞机飞至长安县上空，此时飞机已无法控制飞行姿态。
危急时刻，最后一根“救命稻草”来了。
机长下令关掉自动驾驶以，改为手动操纵返航，但遗憾的是，这一指令被随机电气工程师驳回，事故的发生至此已成必然。
按照专家说法，空难发生原因通常有四类：机械原因、管理原因、操作原因、环境原因。
可以说，西安“6·6空难”在四类原因中占了三个，只有最后一个“环境原因”不在其列：事发当天虽然下着小雨，却并不影响正常飞行。
错误很低级、教训很惨痛。
如今回过头来看，这是一起本不该发生的事故，但在一系列阴差阳错造就的“漏网之鱼”作用下，160条人命就这样没了。
事故发生后，检察机关和监察部门分别对负有直接责任者和其他有关责任人立案查处。
放眼世界，这种由玩忽职守导致的空难也屡见不鲜。
1996年10月2日，秘鲁航空603号班机坠毁在秘鲁利马的太平洋海面上，机上70人全数罹难。
事后调查发现，是感测飞行速度的皮托管静压孔出了问题，导致飞行员对飞行高度和速度判断失误，最终致使飞机坠毁。
而令皮托管静压孔出问题的居然是地勤工人，他们清洁飞机后忘了将封堵静压孔的胶条除去，这一失误也没有现场监管人员发现，机长在起飞前的检查中也没发现问题，种种巧合造成了机毁人亡的结果。
此外，美国布莱特航空公司一国内航班于1991年9月11日在临降落前坠毁，机上14人全部遇难，事故原因则是飞机水平翼缺少一颗螺丝。
原来，这颗螺丝在事发前夜的维护中曾被移除，但工作人员移除螺丝后交接班时忘记了要提示这一点，使后来接手的人没有把螺丝重新装回去，导致事故最终发生。
还有，土耳其伯根航空一架飞机于1996年2月6日坠海，机上189人全部遇难。
调查称原因是机场地勤人员在飞机停在机场时没有给皮托管加保护盖，使当地的胡蜂在皮托管内筑巢，堵塞了管道，飞行员也因为接受了错误的空速信息而做出了错误操作。
一桩桩事故表明：飞行安全无小事，一个个“小失误”累积起来就会造成无法挽回的损失，血的教训必须铭记，航空安全的警钟必须时时敲响。
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