炎症性肌病如何诊断？这些“陷阱”要避开！

*仅供医学专业人士阅读参考

在不同情况下选择合适的诊断工具有助于对疾病的准确判断。

2022年美国风湿病学会（ACR）年会于2022年11月10-14日在美国宾夕法尼亚州费城举行。ACR年会是全球规模最大、最负盛名的风湿病学术会议，每年都有来自全球100多个国家的16000余名代表参会，是相关学者获取最新最前沿的风湿病学研究与临床应用信息的重要平台。

炎症性肌病是一种罕见的自身免疫性疾病，主要影响肌肉，但也可累及其他器官/组织。由于其临床特征千变万化，因此如何准确诊断炎症性肌病也是临床中的难题。

来自斯坦福大学医学院皮肤病学系的David Fiorentino教授以及约翰霍普金斯大学的Jemima Albayda教授分别介绍了辅助检查在炎症性肌病诊断中的作用，并结合该领域的最新进展，介绍血清学检测、影像学、肌电图和组织病理学对确诊肌炎的贡献。

肌炎抗体的优缺点

David Fiorentino教授介绍了肌炎抗体在临床应用中的优势和存在的问题。

在机体的免疫耐受受到损伤时，肌炎抗体能够反应发病过程，具有提供生物信息的重要潜力。同时，肌炎抗体稳定性高，能够持久存在，并且对于检测来说，方便对患者进行取样。目前越来越多的人认识到肌炎抗体的临床用途。在疾病的诊断和分类、对威胁生命的疾病进行风险分层以及作为生物活性标志物等方面，肌炎抗体逐渐得到关注。

目前，在不同类型的炎症性肌病中，有许多抗原和抗体被识别出来可能对诊断有帮助，包括：肌炎相关性抗体（PM-Scl、Ro52/Ro60、Ku、U1-RNP）、皮肌炎（TIF-γ、Mi2、MDA5、NXP2、SAE1/2）、抗tRNA合成酶抗体（Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、OJ、KS、Ha/Tyr、Zo、YRS、SC、JS等）、免疫介导坏死性肌病（HMGCR、SRP）和包涵体肌炎（NT5C1A）等。

常用的肌炎抗体检测方法包括免疫沉淀、ELISA、微球和免疫印迹。在美国，已有若干实验室开展了肌炎抗体的商业化检测（表1）。

表1在美国常用的商业化实验室

然而在实际应用过程当中，存在一些问题需要注意。例如Euroline blot，存在出现假阳性的风险，比如OJ本身并不能被任何免疫印迹检测到。Euroline blot 检测TIF-1γ的敏感性较低，一些TIF1-γ存在构象表位，与IP相比Euroline blot的敏感性明显下降（40%-60%），Trinity和D-Tek印迹试剂盒也存在这样的问题。

Mi-2的抗原是两个高度同源的多肽（α和β），美国大型队列的研究曾比较Euroline与IP，Mi-2α阳性/Mi-2β阳性的敏感性大约是65%-70%、特异性>98%，仅Mi-2α阳性的敏感性大约为15%-20%、特异性>85%，仅Mi-2β阳性敏感性大约为5%、特异性<20%。因此要合理使用line blot结果，在肌炎抗体阳性>1个、表现为低信号阳性或检测结果不符合临床情况时，要进行验证性检测。

国际肌炎评估和临床研究小组（IMACS）成立了由>100位专家组成的“肌炎自身抗体”科学小组，其目的在于解决肌炎自身抗体检测的未满足需求，对肌炎自身抗体检测的可靠性进行系统的文献回顾，促进对肌炎自身抗体检测的临床效用的跨学科认识以及为肌炎血清学领域的信息交流和合作研究的发展提供一个论坛。

随着多种研究的不断深入，肌炎抗体检测对临床参考的意义将变得越来越重要。由于自身抗原的特点，肌炎抗体检测的可靠性可能存在较大的差异，但是目前许多商业化的检测仍然缺乏适当的验证。

此外订购者和检测实验室之间的有效沟通还有较大的提升空间。虽然喜忧参半，但是对于抗体检测结果的解释，仍存在很大争议，因此适当的医生教育有利于规避上述提到的许多误区。

诊断炎症性肌病，哪种方法更好？

Jemima Albayda教授介绍了肌电图和影像学检查在诊断炎症性肌病中的作用。

1

肌电图

肌电图包括NCS-感觉和运动神经纤维的功能、EMG-静止时和肌肉激活时的电势分析。肌电图有以下几个特点：能够扩大体检范围、定位外周虚弱的肌肉、排除模拟疾病、检查特征性特点以缩小鉴别范围、确定活检的部位。

静息状态下的肌电图表现为自发性活动，表现为颤动和正尖波、复杂的重复性放电和肌强直性放电。自愿激活时肌电图表现为运动单元电位波（MUAP），包括形态和募集模式。

特发性炎症性肌病（IIM）的肌电图表现包括：

1）MUAPs持续时间短、振幅低；

2）受影响纤维的非同步信号（多相性外观）；

3）早期或快速募集模式；

4）减弱的募集模式——严重的终末期肌病合并广泛的肌肉纤维损失。

肌电图的局限性体现在以下4个方面：

1. IIM在肌电图上有典型的发现，但本身并不足以进行诊断。

2. 对检查结果的解读存在主观性，并且会取决于判读者的经验。

3. 肌肉的定位可能会随着肌肉的萎缩和乏力而变得更加困难——也会随着经验不足而变得更加困难。

4. 肌电图结果只反映靠近针头部位的少数活跃运动单元的活动。

另外，肌电图检查会使肌酶升高并且损伤肌肉，而且检查的准确度会随着类固醇的使用而降低。

2

影像学检查

在肌肉影像学检查中，MRI是金标准检查，肌肉超声也是常用的影像学检查。影像学检查对肌肉来说是非侵入性评估，可以证实肌肉的受累情况。通过影像学检查，能够显示出疾病活动与损害情况，并且全面地表现肌肉的整体形态。另外影像学检查能够评估其他相关结构，如筋膜和皮肤，并帮助确定活检的部位。

在肌肉影像学检查中，有一点需要注意，并非所有MRI上的水肿都是炎症。“水肿”样信号可能来源于不同的原因，包括：炎症、肌坏死、肌肉劳累、感染、亚急性失神经改变、缺血、损伤、浸润性肿瘤。

不同类型的肌炎存在各自的MRI模式[1]：

皮肌炎：皮下水肿并且可以看到钙化现象，肌肉内零星分布的水肿，不对称的筋膜水肿。

免疫介导型坏死性肌病：比其他IIM更早、更严重的病变，早期的脂肪替代。

抗合成酶综合征/重叠：频繁的肌筋膜水肿，肌肉水肿模式类似于DM。

散发性包涵体肌炎（IBM）：经常性下肢不对称和腿部远端受累，MRI的变化对这种疾病是特异的。

以IBM为例，其MRI特征包括[2] ：

主要标准：

• 股四头肌远端（VI和VM）的脂肪纤维浸润和萎缩，呈"融化 "状

• 股四头肌远端-近端梯度的T1加权异常

• 大腿前间室>后间室受累

支持性标准：

• 腓肠肌内侧受累

• 骨盆肌肉比大腿肌肉受累少

IBM的MRI检查存在两个难点。首先在MRI中水肿只会轻微提高信号强度，而且在超声检查中更难发现。另外，在B模式下如果同时存在水肿和脂肪替代，则无法对两者进行区分。

影像学检查仍然存在诸多局限性，首先根据影像学结果不足以单独进行诊断。虽然MRI是目前最先进的检查手段，但其应用的普及率较低并且对水肿的效果最好。

超声检查可及性高，但需要有经验的操作者，最适用于评估慢性变化。这两种检查都可用于辅助定位活检的目标。MRI的特点是可同时显示炎症和损伤。超声可以根据需要实时对多范围的肌肉进行检查。

3

肌肉活检

肌肉活检是确立IIM诊断的金标准，能够在IIM亚型中进行分组。单核细胞浸润和肌纤维坏死是常见的共同的组织病理学特征。

不同类型肌炎的典型活检结果[3]：

• 皮肌炎：血管周围炎症，血管周围萎缩，MHC I类分子，血管壁MAC沉积。

  
  

• 抗合成酶综合征/重叠：血管周围和黏膜周围坏死，MHC I类和II类分子，肉眼可见的补体。

  
  

• 免疫介导坏死性肌病：大量的坏死纤维被巨噬细胞侵入或包围；淋巴细胞浸润稀少，MHC I类上调主要在坏死纤维中，补体在毛细血管和/或筋膜上。

  
  

• 多发性肌炎：主要由CD8+T细胞组成的肌体内原发炎症，MHC I类上调。

  
  

• IBM：多发性肌炎炎症性变化；肌体退行性变化（边缘空泡、充血性包涵体和多蛋白聚集）；线粒体变化（COX阴性纤维增加）。

肌肉活检也有它的局限性。假阴性率通常为10%-20%，主要原因包括取样部位的差异，如果对严重乏力的肌肉进行活检，可能会错过主要特征，有时还会出现非特异性改变。炎症浸润也可能发生在其他肌肉疾病中。另外，即使对于一些关键特征，对结果判读的以及对个别活检异常情况进行评分的差异常常会令人失望。

总 结

IIM的诊断注重临床表现、抗体检测和其他辅助检查的共同考虑。在临床实践中，需要根据具体情况选择合适的检查手段。

影像学检查作为非侵入性的评估，能够敏锐地提供与疾病严重程度相关的信息。

肌电图有助于排除其他神经肌肉模拟病以及合并疾病。影像学和肌电图均能确认肌肉受累、排除模拟病，并为最佳活检定位。肌肉活检通常能作为诊断依据，只有活检可以诊断IIM 的亚组，但在有典型的临床表现时没有必要。

参考文献：

[1]Albayda J, Demonceau G, Carlier PG. Muscle imaging in myositis: MRI, US, and PET. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2022;36(2):101765.

[2]Tasca G, Monforte M, De Fino C, Kley RA, Ricci E, Mirabella M. Magnetic resonance imaging pattern recognition in sporadic inclusion-body myositis. Muscle Nerve. 2015 Dec;52(6):956-62.

[3]Dalakas MC. Inflammatory myopathies: update on diagnosis, pathogenesis and therapies, and COVID-19-related implications. Acta Myol. 2020 Dec 1;39(4):289-301.

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本文首发丨医学界风湿免疫频道

本文作者丨 WYX

本文审核丨陈新鹏 副主任医师

责任编辑丨卡带

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