重磅！GOLD 2023指南发布，更新要点一文速览

导语

近日，慢性阻塞性肺病全球倡议组织（GOLD）官方网站发布了2023版慢性阻塞性肺病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD 2023）。与2022版相比，新指南做了较大修订，共新增了387篇参考文献，对很多图表进行了小幅度的修改和重新设计。

Chapter1

第1章已经被重写，以合并关于COPD的新背景信息和术语和分类学的新策略

提出了对慢性阻塞性肺病的新定义（第5页）

增加了一个关于慢性支气管炎的部分（第13页）

添加了COPD的分类（病因型）表（表1.1）

1. 慢阻肺新定义：

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种异质性的肺部疾病，其特征是由于呼吸道异常（支气管炎、毛细支气管炎）和/或肺泡（肺气肿）引起的慢性呼吸道症状（包括呼吸困难、咳嗽、咳痰），导致持续的、反复恶化的气流阻塞。

2.关注慢性支气管炎

增加了关于慢性支气管炎（CB）的定义、流行病学、危险因素、发病机制、病理改变，同时基于多项前瞻性随访研究提出需要关注慢性粘液高分泌（CMH）对肺功能、急性加重、病死率等远期预后的影响。慢阻肺患者CB发病率占27-35%，其影响因素包括男性、年轻人、吸烟包年长、严重气流受限、农村、职业暴露。CB的危险因素除吸烟外，还包括接触粉尘、生物燃料、化学烟雾、室内烹饪取暖燃料等，胃食道反流（GER）也会引起CB。慢阻肺患者胸部CT影像上会持续存在粘液栓但不一定有CB的症状，这些患者气流受限更严重，氧饱和度更低，生活质量更差。影像与临床症状不一致是否代表不同表型需要进一步研究。

50岁以下成年人存在CB是慢阻肺易感的早期标志，36-43岁吸烟者伴有CMH发生气流受限的风险增加，戒烟后咳痰症状减轻至非吸烟者水平。CMH病程越长，FEV1下降越大。现在吸烟者痰MUC5AC与急性加重频率增加、症状加重、肺功能下降相关。大样本人群流行病学研究在校正身高、年龄和吸烟史后，男性伴咳嗽或咳痰、女性伴咳嗽症状肺功能下降速率加快。对于病死率不同的研究结果不一。哥本哈根心脏研究发现，CMH患者肺部感染造成的死亡占54%。其它研究发现可以引起FEV1下降速率加快，慢阻肺住院增加，伴有严重肺气肿的患者，合并慢性支气管炎会增加住院和病死率。非阻塞性慢性支气管炎患者全因和呼吸相关病死率均增加。

3.新分型：

慢性阻塞性肺病在传统上被认为是一种由吸烟引起的单一「疾病」。因此大多数研究都围绕COPD的一个主要致病因素，即吸烟，未能延伸到我们已知的可导致其最终临床表现的其他类型。新指南将COPD的分类扩展到包括非吸烟相关的COPD类型，以期针对这些不同类型的COPD进行具体的研究（table1.1）。

来源：参考文献

Chapter2

增加了关于慢性阻塞性肺病筛查和病例发现的其他信息（第36页）

增加了关于成像和计算机断层扫描（CT）的信息（第43页）

增加了一个关于CT在稳定型慢性阻塞性肺病中使用的信息表（table2.8）

1、增加了慢阻肺筛查和病例发现内容

对于无症状也没有危险因素人群不推荐做肺量计筛查，而有症状或危险因素者做肺量计筛查有助于发现病例。基层医疗机构利用电子病历常规数据建立风险评估有助于发现病例并具有成本-效益。新型筛查工具纳入危险因素暴露、症状、健康资源利用、呼气峰流速测定，应用于中低收入国家有助于发现慢阻肺患者。目前在基层医疗机构开展慢阻肺筛查和病例发现提高了医生的诊断率，改变了医生临床行为，但尚缺少证据关注患者的预后。未来需要评估这些工具在改善医生临床行为、医疗资源使用增加、患者预后改善的影响，同时关注患者是否有可负担、具有成本-效益的干预方法。

2.胸部CT在稳定期慢阻肺中的应用

近年来，计算机断层扫描（CT）作为一种研究工具在临床实践中的应用越来越多，为 COPD 的疾病表型、严重程度及预后等情况提供更多信息。新指南推荐对于持续恶化的、症状与肺功能提示的严重程度不成比例的，FEV1 低于 45% 且伴有过度充气的，或对于符合肺癌筛查标准的 COPD 患者，应及时行胸部 CT 评估病情（table 2.8）

来源：参考文献

Chapter3

对COPD患者的疫苗接种建议已根据CDC目前的指导方针进行了更新（第54页）

还增加了关于降低COPD死亡率的治疗干预措施的进一步信息（第67页）

增加了一个表格，包括支持药物治疗、药物治疗和非药物治疗降低死亡率的证据信息（table3.6）

与吸入式给药相关的问题已经得到解决（第69页）

关于坚持吸入慢性阻塞性肺病药物的信息已包括在内（第71页）

增加了一个关于远程康复的部分（第76页）

慢性阻塞性肺病的介入和手术治疗部分已经扩展（第82页）

增加了一个图表，概述了当前和建议的手术和支气管镜干预措施

1.COPD患者的疫苗接种建议已经根据CDC目前的指导更新（table3.2）。

CDC关于肺炎链球菌疫苗注射推荐，基于多项研究结果证据，取消了年龄的限制，注射策略为一剂20价肺炎球菌结合疫苗（PCV20），或者为一剂15价肺炎球菌结合疫苗（PCV15）后注射23价肺炎球菌荚膜多糖疫苗（PPSV23）。这3种疫苗都可以和流感疫苗同时注射。

来源：参考文献

2. 新指南增加了一个表格，包括支持药物治疗、药物治疗和非药物治疗降低死亡率的证据信息（table3.6）

来源：参考文献

3. 解决了吸入给药的相关问题以及吸入给药的依从性（第69、71页）

吸入给药是慢阻肺治疗的核心，目前吸入装置和药物种类多，不同的吸入装置吸入方法不同，临床医生需要综合评估、医患共同决策选择合适的吸入装置和药物，同时采用多种方法包括视频、在线教育等形式，医生、护士、临床药师、物理治疗师、健康管理师等不同角色人员共同参与，加强患者教育培训，监测吸入技巧和依从性。

已有吸入装置配备智能传感器（数字吸入装置）能够实时监测患者使用日期、时间、吸气流速及吸气容积，及时发现问题并提供反馈，在依从性和吸入技巧方面提供客观数据，能够改善依从性和吸入技巧。随机对照研究尚无证据表明对于能正确使用吸入装置的患者，一种装置会优于另外一种装置，或者雾化吸入优于手持装置，但这些研究入组的患者通常都掌握了吸入技巧，接受患者教育和随访，不能反映真实世界情况。固定装置三联药物吸入要比多装置吸入更好改善健康状态。

4.增加了远程康复部分（第76页）

GOLD2023提到了远程康复可以作为传统康复的替代方法，特别是在COVID-19大流行期间，不能采取线下康复，需要调整康复模式。在具有多种远程康复交互平台(视频会议、电话、网站同时支持电话、提供反馈的移动小程序、公众号)的团体和个人中进行的多项试验中，表明远程康复是安全的，然而其证据基础仍在不断发展，目前尚未建立最佳实践方法，主要原因包括

（1）缺乏标准化远程康复平台；

（2）缺乏远程指导的测试方法来指导康复处方；

（3）缺乏个体化远程康复内容和康复时间指导；

（4）缺乏远程康复获益持续时间。同时需要了解这些研究入组患者的特征，以及对新技术掌握的熟练程度，应该认识到远程康复的推广实施会面临一些独特的困难但确实是未来发展的趋势。

5.COPD与气道和肺实质的结构变化有关，因此为介入和手术治疗提供了潜在的靶点，以缓解呼吸困难，减少咳嗽和痰液的产生，提高生活质量。新指南扩大了COPD介入和外科治疗部分内容（第82 页），新增了COPD患者当前和将要接受外科和支气管镜干预治疗概述图（figure3.2）

来源：参考文献

Chapter4

增加了关于吸入器设备选择的部分（第112页）

添加了一个表，说明了适当吸入装置选择的基本原则（表4.5）

ABCD评估工具已被修订为ABE评估工具，以识别病情加重的临床相关性，独立于症状水平（第115页）

概述初始药物治疗和后续药物治疗的信息和数据已经更新。特别是，LABA+LAMA和LABA+ICS的定位已经发生了改变

1.选择恰当吸入装置的基本原则

1）装置中药物的可及性。

2）需要评估和考量患者的理念、对当前和以往使用装置的满意度和偏好。

3）尽量减少每个患者使用不同装置的数量。理想情况是只需要一种装置。

4）在没有临床判断或没有适当的信息、宣教和随访的情况下，不应更换装置类型。

5）共享决策是吸入装置选择的最合适的策略。

6）必须考虑到患者的认知能力、操作灵巧性和吸气力量。

7）必须评估患者对该装置进行正确吸入操作的能力：

• 只有当患者能用力深吸气时，才适合使用干粉吸入器。目测检查患者能否通过装置用力吸气，如存在问题，应客观评估或选择替代装置。

• 定量雾化器和软雾吸入器（较小程度上）需要在装置触发和吸气之间的协调，患者需要能进行缓慢深吸气。目测检查病人能否从装置上缓慢深吸气，如存在问题，可考虑增加储雾罐或选择替代装置。

• 对于不能使用MDI（带或不带储雾罐）、SMI或DPI的患者，应考虑使用喷雾器。

8）其他需要考虑的因素包括尺寸大小、便携性、花费。

9）如果在依从性/持久性或吸入技术(对于可以检查的装置)存在问题，智能吸入装置可能有用。

10）医生以及照护团队的其他成员应该知道如何使用的吸入装置。

来源：参考文献

2.慢阻肺病情评估分组

GOLD2011至今提出了基于症状和急性加重风险评估的ABCD综合评估，但是通过GOLD2017评估方法发现基于对人群和医院就诊的慢阻肺患者研究数据，症状少高风险的C组患者比例较少，因此GOLD2023慢阻肺病情评估将高风险的CD组合并为急性加重E组，由ABCD分组改为ABE分组，同时也指出新的病情评估分组需要在临床实践中得到进一步验证。

来源：参考文献

3.新分组后的初始药物治疗建议：新指南根据ABE 分组更新了初始药物治疗和后续药物治疗的信息和图表（figure4.2）。

慢阻肺稳定期药物选择一直是大家所关注的热点，GOLD2023基于新的病情评估分组ABE提出了新的初始治疗和随访期调整治疗策略，较之前有更好的可操作性和指导价值。总体原则强调了双支扩剂作为B组和高风险组的初始治疗选择策略，同时基于风险判断和生物标志物指导吸入激素的联合治疗，特别是固定装置三联药物的应用。

初始治疗策略，*建议采用单一装置更方便：

A组：可以用一种短效或长效支扩剂改善呼吸困难，在药物可及、可负担情况下，优先选择长效支扩剂。

B组：RCT研究表明在入组前一年≤1次中度急性加重，CAT≥10，LABA+LAMA优于LAMA改善慢阻肺患者的短期目标和长期目标，如果没有药物可及性、费用或不良反应方面的问题，建议LABA+LAMA作为B组初始药物治疗。如果LABA+LAMA不适用，可以选择单一支扩剂（LAMA或LABA），根据患者症状缓解程度评估。B组患者合并症多，需要评估并遵循相应指南给予治疗。

E组：系统综述和网状荟萃分析表明LABA+LAMA在减少急性加重方面优于一种长效支扩剂，如果没有药物可及性、费用或不良反应方面的问题，建议LABA+LAMA作为E组初始药物治疗。不推荐用LABA+ICS，如果有ICS应用指征，LABA+LAMA+ICS优于LABA+ICS，推荐优先选择。E组如果血嗜酸性粒细胞≥300个/ml，推荐LABA+LAMA+ICS作为初始药物治疗。

随访期调整治疗策略：如果初始治疗有效则继续维持；如果效果欠佳，首先检查吸入依从性，吸入技巧和评估合并症，基于可治疗特征（呼吸困难和急性加重）选择治疗，如果同时有呼吸困难和急性加重，则选择急性加重路径。根据患者现有治疗找到相应位置并根据流程图调整治疗策略。判断治疗效果后调整治疗策略并随访评估。随访期调整治疗策略并不依据诊断时的ABE分组。

• 建议采用单一装置吸入比多装置吸入更加方便有效。

• 当发生肺炎或其他不良反应考虑降阶梯撤除激素，但当血嗜酸性粒细胞≥300/ml，撤除吸入激素会增加急性加重的发生。一些患者如果既往用LABA+ICS能够控制呼吸困难和急性加重，仍然可以继续用，但如果仍然有急性加重，建议升级为三联治疗，如果呼吸困难重，建议转为LABA+LAMA治疗。

Chapter5

病情恶化的管理扩大到包括可能的其他症状原因的细节增加了慢性阻塞性肺病急性加重的新定义和一套新的参数来评估加重的严重程度（第134页）

增加了一个关于诊断和评估的新表（table5.3）

1. 新的慢阻肺急性加重（ECOPD）的定义：14天内患者的呼吸困难加重和/或咳嗽咳痰增多，常伴有呼吸急促和/或心动过速，通常与感染、空气污染或气道损伤导致的局部和全身炎症增加有关（第134页）

2.慢阻肺急性加重的诊断与评估流程

来源：参考文献

3.根据COPD加重的程度和/或基础疾病的严重程度，COPD加重可以在门诊或住院环境中进行管理。新指南加入了一个新表，总结了COPD加重期间的住院指征（table5.3）

来源：参考文献

Chapter6

关于COPD的合并症章节已经更新了最新的证据。

GOLD2023增加了慢阻肺合并症种类，包括牙周炎和口腔卫生、贫血、红细胞增多症、衰弱等。

Chapter7

关于COVID-19和慢性阻塞性肺病的章节已经更新了新的参考文献和最新的证据。

当慢阻肺患者疑诊或确诊COVID-19时的治疗，参照WHO定期更新的COVID-19指南推荐用抗病毒药物和抗炎药物，包括抗病毒药物、激素、IL-6受体拮抗剂、巴瑞替尼。目前缺少慢阻肺合并COVID-19的临床研究亚组分析，未来将纳入慢阻肺患者开展COVID-19药物研究及事后分析。

参考文献：

Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2023 REPORT)

来源 / 医会宝

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