珠海实施医保门诊共济保障政策

乐居新媒体珠海讯 据“珠海政府网”公众号消息，12月1日起，珠海实施医保门诊共济保障政策，医保保障待遇将进一步提升！

日前，珠海市人民政府办公室印发了《珠海市基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），已在2022年12月1日实施。

《实施细则》统筹完善门诊共济保障机制和改革个人账户计入方法，进一步增强我市门诊保障能力，提高医保基金使用效率，进一步提高门诊医疗费用报销待遇和减轻参保患者医疗负担，更好保障人民群众“病有所医”。

改革内容主要包括：大幅增强普通门诊保障能力、大幅提高职工医保门诊特定病种保障水平、改革个人账户计入方法、拓展个人账户使用范围、优化门诊诊金保障。

哪些参保人需办理门诊统筹定点机构选点？

居民医保（含未成年人、大学生）和职工医保参保人可选定一家本市基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构作为其普通门诊就医机构，在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊核准医疗费用按规定实行联网结算。

已选定门诊统筹定点机构的职工医保和居民医保参保人员，不用重新办理。

哪些参保人需办理门诊共济定点机构选点？

职工医保参保人需选定一家二级及以上定点医院作为门诊共济就医定点医院，按规定享受医保待遇。

居民医保参保人不办理门诊共济选点。

门诊选点是否有办理时限？

门诊选点没有办理时限，只需“在挂号前完成选点”即可按规定享受医保待遇，在线上或线下办理渠道选定成功后即时生效，无需扎堆在12月1日前办理。

如何线上查询可以办理门诊统筹、门诊共济选点的医疗机构？

（一）打开“珠海社保”公众号，点击“社保服务”，进入“社保掌上办”。

（二）点击“信息查询-定点医药机构”，分别输入查询条件，其中“门诊统筹标志”为“是”的医疗机构可以办理门诊统筹机构选点；“医院级别”为二级或三级的医院可以办理门诊共济选点。

如何查询选点情况？

（一）打开“珠海社保”公众号，点击“社保服务”，进入“社保掌上办”。

（二）点击“信息查询-门诊选点登记查询”，查询已选定定点机构情况。

如何办理选点变更？

参保人下一医保年度需重新选定门诊统筹定点机构、门诊共济就医定点机构或门诊病种费用结算机构的，应在每年10月至12月凭本人社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证，到拟选定的定点医疗机构申请办理变更手续，变更自次年1月1日起生效；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。

因工作单位或居住地迁移（家庭住址改变）等情形，凭本人社会保障卡、居民身份证或医保电子凭证，到拟选定的定点医疗机构申请办理变更手续。

医保参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医，门诊医疗费用报销比例是多少？有没有起付线和封顶线？

参保人员在选定的门诊统筹定点机构就医，普通门诊核准医疗费用不设起付线和支付限额，职工医保按在职职工80%、退休职工85%比例联网报销；居民医保按80%比例联网报销。签订家庭医生付费服务包协议的相应提高5个百分点。

参保人员在二级、三级医院就医的普通门诊费用怎么报销？

职工医保参保人员选定一家本市二级及以上定点医院作为其门诊共济就医定点机构后，在选定的门诊共济定点机构就医的普通门诊核准医疗费用按二级医院60%、三级医院50%比例支付；因病情需要经签约的门诊统筹定点机构同意，可转诊至二级及以上定点医院就医，一次转诊有效期为30天，支付比例为70%，转诊年度支付限额与门诊共济支付限额合并累计为2500元（含个人自付部分）。

居民参保人因病情需要，经签约的门诊统筹定点机构同意后可转诊至二级及以上定点医院就医，一次转诊有效期为30天，支付比例为50%，年度支付限额为1500元（含个人自付部分）。

个人账户计入方法是怎样的？

贯彻落实国家、省文件规定，调整统账结合职工医保个人账户计入方法明确在职职工由个人缴纳的基本医疗保险费划入个人账户（目前为本人缴费工资的1.5%），用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金；

退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额固化划入，月划入额度为2021年本市基本养老金月平均金额的2.8%（193.26元）。

来源：珠海政府网整理、珠海市医疗保障局、珠海社保

文章来源:乐居买房

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